Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 25 )

Нарастание гипоксемии, несмотря на примене­ние ИВЛ с ПДКВ 100% кислородом в течение дли­тельного времени, а также клинические признаки ухудшения состояния больного, служат показаниями для экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Показания к применению ЭКМО разработали W. M. Zapol и соавторы, которые считают, что если у больного определена прогрессирующая гипоксемия (РаО2 ниже 50 мм рт. ст. при 100% вдыхании кисло­рода и ПДКВ - 10 см вод. ст.) в течение 6-12 часов, а также уменьшена растяжимость легких до значений менее 15 мл/см вод. ст, увеличена доза кардиотони-ческих препаратов, необходимых для поддержания адекватного сердечного выброса, появились опасные для жизни нарушения ритма сердца и отсутствуют противопоказания к ЭКМО, необходимо осуществ­лять экстракорпоральный газообмен с применением мембранного оксигенатора.

К противопоказаниям ЭКМО авторы относят: 1) геморрагию, 2) распространенный опухолевый про

цесс, 3) пожилой возраст больного, 4) хроническую или заведомо необратимую легочную недостаточ­ность, 5) резкие неврологические нарушения, б) сеп­сис, 7) ожоги более 50% поверхности тела. Почечная недостаточность, по их мнению, не является проти­вопоказанием к экстракорпоральной мембранной ок-сигенации.

После массивных травм ЭКМО может быть применена, если прошло 12-24 часа с момента пре­кращения кровотечения. Увеличенное сопротивление легочных сосудов свидетельствует об интенсивной их облитерации и служит плохим прогностическим при­знаком

Экстракорпоральная мембранная оксигенация, однако, не является лечением самого патологическо­го процесса, приведшего к острой дыхательной не­достаточности. Это лишь симптоматическая терапия, дающая возможность выиграть время, в течение ко­торого газообменная функция легких может быть восстановлена, Главным условием успеха данного лечения является обратимость патологических про­цессов в легких. К сожалению, мы еще не знаем, ка­кие из них обратимы. Несомненно, однако, что уменьшение действия таких повреждающих факто­ров, как высокая концентрация кислорода и повы­шенное давление в дыхательных путях, при экстра­корпоральной мембранной оксигенации должно спо­собствовать обратному развитию патологических процессов.

Перфузионные схемы Э)КМО На сегодняшний день существует много схем подключения экстракорпорального контура к пери­ферическим сосудам пациента для лечения острой

дыхательной недостаточности. Мы будем говорить о наиболее употребляемых, а, следовательно о наибо­лее эффективных схемах экстракорпоральной мем­бранной оксигенации.

Артериовенозная (АВ) схема, при которой кровь продвигается по экстракорпоральной и веноз­ной системе за счет сердечных сокращений (варианты Б, В) Недостатки ее те же, что и при любом артерио-венозном шунте: снижение периферического крово­обращения и перегрузка левого сердца. Дяя компен­сации этих нарушений необходима повышенная ра­бота сердца, которую не всегда переносят больные, особенно находящиеся в тяжелом состоянии.

Варианты подключения ЭКМО по артериовенозной схеме

А - артериовенозная схема с насосом (бедренная артерия-бедренная вена)

Б - артериовенозная схема без насоса

(бедренная артерия-бедренная вена)

В - артериовенозная схема без насоса (лучевая артерия - лучевая вена)

У большинства современных оксигенаторов большое перфузионное сопротивление, что требует включения в контур одного или двух насосов (вари­ант А).

Недостатки артериовенозной схемы ЭКМО:

1)  требуется увеличенный сердечный выброс,

2)  чаще всего при наличии легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности;

3)  во время байпасса в оксигенатор поступает артерилизованная кровь, что снижает его коэффици­ент полезного действия;

4)  при увеличении сердечного выброса во время артериовенозного байпасса может снизиться коэффи­циент вентиляция /кровоток или увеличится сброс справа налево, что, в свою очередь, приведет к сни­жению насыщения кислородом артериальной крови.

Достоинства артериовенозной схемы ЭКМО:

1.  простота и безопасность безнасосной перфу­зии; с хорошими канюлями и простой антикоагуля­цией, методика может быть использована в домаш­них условиях при задержке элиминации углекислоты с помощью простого диализатора;

2.  минимальная травма крови;

3.  необходим только один разрез; это важно в плане снижения инфицирования тканей и кровотече­ния;

4.  оксигенированная кровь может оказывать те­рапевтический эффект на пораженные, патологиче­ским процессом легкие;

5.  хорошая оксигенация в проксимальной аорте, правда, аналогичного эффекта можно достигнуть ве­но-венозной, веноартериальной дуговой перфузиями или сочетанной вено-венозной и веноартериальной.

Варианты подключения ЭКМО по веновенозной

схеме

А - дренаж из НПВ, возврат в ВПВ Б - дренаж из НПВ и из внутренней яремной ве­ны (ВЯВ), возврат в ВПВ

В - дренаж из НПВ с обтурирующим баллончи­ком и ВЯВ, возврат в ВПВ

Следующей по частоте применения является ве­но-венозная (ВВ) схема ЭКМО. Преимуществами вено-венозной схемы, при которой кровь из нижней точности и большого сердечного выброса. При этом внутрилегочный шунт справа налево, более чем 50% минутного объема сердца приводит к низкой арте-риовенозной разнице по кислороду. В таких случаях неадекватно снабжаются кислородом сердце и мозг.

Наилучшим образом оксигенированная кровь распределяется, если возвратная канюля или катетер находятся в дуге аорты (вариант Б), рядом с аорталь­ным клапаном. При периферическом подключении веноартериальной дуговой схемы экстракорпораль­ной мембранной оксигенации необходим тонкостен­ный широкопросветный армированный катетер. При внешнем диаметре порядка 8 мм внутренний диаметр должен быть не менее 7 мм. Через такой катетер дли­ной до 800 мм можно обеспечить кровоток до 5 л/мин с градиентом перфузионного давления менее 75 мм рт. ст.

Модификацией веноартериальной техники экст-. ракорпоральной оксигенации является «смешанная» веновенозная и веноартериальная (ВВА) перфузия (вариант В). При такой методике улучшается снабже­ние окснгенированной кровью сердца и головного мозга, а также пораженных легких, путем возвраще­ния части крови в верхнюю полую вену. Но для осу­ществления данной методики требуется два разреза - на бедре и на шее. Для определения кровотока в каж.-дой системе необходимо включать флуометры в экс­тракорпоральный контур, что связано с усложнением подготовки и проведения ЭКМО.

Управление свертывающей системой крови во время ЭКМО - это общая проблема для осуществле­ния всех методов экстракорпоральной оксигенации.

Низкие дозы гепарина (0,15-0,45 мг/кг/час) предот­вращают образование тромбов в мембранных оксиге­наторах, трубках, катетерах, канюлях.

Контроль за кровотечением - один из самых важных аспектов длительной перфузии. Разрезы сле­дует делать чрезвычайно осторожно - с тщательным гемостазом.

Наибольшую популярность приобрел тест вре­мя активированного свертывания (Activated Clotting Time - ACT) или в русской аббревиатуре - ВАС. Мы предлагаем во время ЭКМО поддерживать ВАС в пределах 110-140 сек. при норме 85-90 секунд.

Биологические вариации различных пациентов могут быть значительными. Температурный фактор по-разному влияет на метаболическую деструкцию гепарина. При увеличенном диурезе требуется и по­вышенная доза гепарина. С учетом этих и других мо­ментов рекомендуется определять ВАС не реже одно­го раза в час.

В течение перфузии показатели ретракции фиб-ринового сгустка, фактора УШ, концентрации фиб­риногена и протромбинового времени не имеет смысла контролировать чаще, чем один раз в сутки.

Наиболее трудно разрешимой на практике в проблеме тромбоцитопении является денатурация крови вследствие постоянного соприкосновения ее с полимерной поверхностью оксигенатора и механи­ческой травмой ее форменных элементов. Очевидно, что инородные активные поверхности адсорбируют и денатурируют белки крови больше, чем естествен­ный эндотелий. Следовательно, один из путей сохра­нения крови в экстракорпоральной системе заключа­ется в создании псевдоинтимы на поверхностях оксигенатора и трубок. Второй путь сохранения элемен­тов крови - синтез препаратов, отличных от гепарина, способных «защитить» тромбоциты.

J. J. White и соавт. (1976) сообщили об отличном от гепарина средстве антикоагуляции - об арвине, яде малазийской гадюки, который полностью дефиб-ригенизирует кровь. Под влиянием арвина фибрино­ген переходит в фибринопептид-А, фибриноген-В остается без изменений, фактор УШ не активизирует­ся. Таким образом, образуется арвин-фибриновый полимер, быстро элиминируемый ретикулоэндотели-альной системой.

Было отмечено, что газообменная функция мембранного легкого при использовании арвина бы­ла лучше, чем при применении гепарина, и мало из­менялась к концу перфузии.

Арвин циркулирует в крови в течение 12 часов после последней инъекции. По истечении этого вре­мени для нормализации коагуляции следует перелить кровь или плазму.

Арвин в отличие от гепарина, не вызывает кро­вотечения при длительных перфузиях.

Функция и состояние легких при острой дыхательной недостаточности во время длительной ЭКМО. Этиология острой дыхательной недостаточ­ности - различна, чаще всего это осложнения вирус­ной или бактериальной пневмонии, жировая эмболия мелких ветвей легочной артерии после травмы круп­ных трубчатых костей или кардиогенный отек легких, ингаляция химических веществ или травма грудной клетки с повреждением паренхимы легких и т. д. и т. п. В связи с этим и патогенез ОДН - различен.

Но, несмотря на различие этиологических и па­тогенетических моментов острой дыхательной не­достаточности, лечение должно быть направлено на предотвращение изменений в легких, затрудняющих адекватный газообмен. К таким патологическим из­менениям относятся: интерстициальный фиброз, ин-тра-альвеолярный фиброз, бронхолитическая облите­рация, гиалиноз альвеолярной мембраны. При их развитии нарушается газообмен, и больные умирают. Решающим моментом в определении необхо­димости мембранной оксигенации является уточне­ние взаимосвязанных понятий: