Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 19 )

Из таблицы видно, что в состав перфузата вхо­дят имеющиеся в наличии коллоиды и кристаллоиды отечественного производства. рН перфузата состав­ляет примерно 7,45-7,65, осмолярность - около 320 -360 мосм/л, КОД - а пределах 40-60 мм рт. ст. Основ­ной электролитный состав приближается к нормаль­ному.

Все необходимые для искусственного крово­обращения параметры больного и экстракорпораль­ной системы мы заносим на разработанную самими карту перфузии (см. в конце книги). Если гематок-рит больного прямым методом не определялся, его можно с достаточной для практики точностью опре­делить, умножив гемоглобин больного э г% на 3,2.

Современные аппараты искусственного крово­обращения обычно комплектуются компьютерами, позволяющими рассчитать поверхность тела больно­го, объемную скорость перфузии при заданном пер-фузионном индексе в л/м2мин и ряд других данных. В этот же компьютер вводят все необходимые до перфузии и полученные при ее проведении парамет­ры. Таким образом, перфузия документируется в па­мяти ЭВМ. При необходимости (например, для исто­рии болезни) возможно, получить распечатку прото­кола перфузии.

В тех условиях, в которых работают авторы этой книги, мы сохраняем «бумажный вариант» пер­фузии в двух вариантах: «для себя» и для истории болезни (см. ниже). В ЭВМ впоследствии вводят большую карту перфузии.

Следует отметить, что ни в России, ни в дру­гих странах не существует официально принятого^ (для региона или страны) варианта протокола искус­ственного кровообращения (как, впрочем, и наркоз-нон карты). Каждый кардиохирургический центр имеет на данном этапе работы свой вариант протоко­ла искусственного кровообращения.

Несколько слов о сборке аппарата искусст­венного кровообращения. Понятно, что с всеобщим переходом на одноразовые системы искусственного кровообращения сборка аппарата значительно упро­стилась и ускорилась. Квалифицированному персона­лу, собирающему аппарат, уже нет нужды в стериль­ной обработке своих рук. Только что сказанное, ра­зумеется, ни в коей мере не свидетельствует о пренебрежении к тщательности и аккуратности при сборке.

На стол для операционной сестры подают сте­рильный шкет, называемый по-английски «table pack». Шкет содержит артериальную и венозную ма­гистрали (обычно зашунтированные), магистрали для коронарных отсосов, дренажа левого желудочка. Соответствующие концы магистралей операционная сестра подает перфузиологу.

Персонал производит сборку аппарата в соот­ветствии с принятой в данной' клинике методикой. Типичными ошибками при сборке являются jmepeny-тывание» входа и выхода в оксигенатор (что может стоить жизни больному), входа и выхода в артери­альный фильтр (если он не собран при фабричной комплектации системы), входа и выхода подачи газо­вой смеси и входа и выхода для подачи воды. По­следнее нежелательно, но не стоит жизни больному. Все перечисленное относится к категории грубых ошибок. Соответствующие штуцеры на оксигенаторе и микрофильтре, как правило, имеют обозначение (хотя и не по-русски).

Еще одной грубой ошибкой при сборке явля­ется обратное направление работы артериального насоса, дренажа левого желудочка и коронарных от­сосов. Аналогичной ошибкой будет «перепутывание» входа и выхода центрифужного насоса или роликово­го насоса при отсутствии реверса.

В ряде клиник США нашел применение метод сборки аппарата искусственного кровообращения, при котором используют так называемый «check­list». «Check-list» представляет записанную на бумагу или магнитную пленку детальную последовательность сборки аппарата и системы для искусственного кровообращения. Это выглядит примерно так: «От­крой коробку с оксигенатором; сними стерильную упаковку (в случае ее разрыва замени оксигенатор); повесь оксигенатор на холдер (держатель)» и далее в таком же духе.

Если сборку по системе «check-list» производят два перфузиониста, то один читает текст, а другой выполняет соответствующие этапы сборки, сообщая о выполнении каждого этапа.

Техника заправки аппарата искусственного кровообращения ничем не должна отличаться от обычного переливания крови или кровезаменителя с использованием стандартных систем однократного применения (обычно прилагаемых к системе для ис­кусственного кровообращения) и одноразовых шпри­цев. Гепарин целесообразно вводить в ту часть рас­твора, которая «уйдет» в аппарат целиком (например, во флакон с желатинолем, если он будет перелит весь). Весьма желателен предварительный индивиду­альный подбор доноров крови. Длительность хране­ния в холодильнике крови или эритромассы для за­правки аппарата не должна превышать трех дней со времени заготовки.

Дозировка гепарина подробно описывается в разделе о контроле свертывания крови

Диаметр артериальной и венозной магистра­лей, и артериальных канюль и венозных катетеров при работе с детьми описаны в соответствующем месте. У взрослых больных с массой тела, превышающей 40-50 кг, обычно используют вену диамет­ром 1/2» (около 12,5 мм) и артерию 3/8» (около 9 мм). Диаметр аортальной канюли составляет при этом 6-8 мм, а венозных катетеров 7 и 9 или 9 и 9 мм. В настоящее время на западе, а теперь и у нас, при операциях, не сопровождающихся вскрытием правых отделов сердца и без септальных дефектов (преиму­щественно это операция реваскуляризации миокарда), для обеспечения венозного дренажа широко исполь­зуют - так называемый двухступенчатый катетер (two-stage cannula), который хирург вводит так, что его тонкая часть находится в нижней полой вене, а ши­рокая часть - в правом предсердии. При этом нет необходимости в выделении полых вен, а весь карди-оплегический раствор попадает в оксигенатор.

После введения в аппарат всех ингредиентов перфузата производят их полное перемешивание, ис­пользуя артериальный насос в режиме рециркуляции, удаление пузырьков газа и (при наличии в перфузате эритроцитов) подогревание Перфузата с помощью теплообменника до температуры 34-35° С. Если ап­парат заправлен без крови, подогревать перфузат нельзя, так как это приведет к появлению в нем большого количества трудно удаляемых пузырьков газа.

До начала искусственного кровообращения берут пробу перфузата, определяя в ней те же показа­тели, что и во время перфузии. При необходимости осуществляют коррекцию кислотно-основного со­стояния, электролитного баланса, осмолярности и КОД.

Мы начинаем искусственное кровообращение постепенно, что достигается за счет временной час­тичной окклюзии венозной магистрали на входе в оксигенатор В зарубежных клиниках такими «пустя­ками» не занимаются, и по команде хирурга «bypass on!» максимально быстро выходят на расчетную объ­емную скорость перфузии

Иногда перфузиолог не в состоянии «набрать» расчетную объемную скорость. Напомним, что в на­шей клинике она составляет у взрослых 2,5 л/ мин м2. Это может иметь место в результате нескольких причин.

1. Выраженная гиповолемия больного. Об этом можно предположить еще до начала перфузии при наличии низкого центрального венозного давле­ния. В этом случае необходимо ввести в аппарат не­обходимое количество кровезаменителя.

2. Более частной причиной указанной ситуа­ции является неудачное расположение венозных ка­тетеров. Это может найти отражение в высоком ЦВД. Однако, если ЦВД определяют в системе верх­ней полой вены, а неудачно стоит катетер в нижней полой вене, ЦВД не возрастет. Изменение положения венозных катетеров решает проблему..

3. Диаметр венозных катетеров слишком мал. Это бывает редко. Необходимо заменить один или оба катетера.

4. Перепад давления между полыми венами и входом в оксигенатор недостаточен для полноценно­го оттока. В этой ситуации следует либо поднять опе­
рационный стол, либо опустить оксигенатор.

После выхода на полную расчетную объемную скорость перфузии (но не ранее) начинают охлажде­ние больного. Напомним, что градиент температуры между теплоносителем и кровью не должен превы­шать 10° С. Это касается и согревания.

Что касается подачи газов в оксигенатор, то об этом говорится в инструкции к оксигенатору и в опи­сании оксигенаторов в этой книге.

О температурном режиме перфузии сказано в соответствующем разделе. Мы обязательно определя­ем температуру в артериальной и венозной магистра­лях аппарата У больного температуру определяют в носоглотке. За рубежом нам приходилось наблюдать перфузии, при которых температуру в экстракорпо­ральной системе не определяли, а пробы крови брали только из лучевой артерии больного. Уважая чужой опыт, мы предпочитаем работать «по-своему». Через 5 мин. после начала искусственного кровообращения, когда кровь больного полностью перемешивается с перфузатом, мы берем пробы артериальной и веноз­ной крови. Контроль кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса, газообмена и свертывания крови детально представлен в соответствующих раз­делах настоящей книги.

Во время перфузии мы берем пробы артери­альной и венозной крови из аппарата каждые 30 мин. или чаще, если это необходимо. Напоминаем, что на фоне гипотермии мы не снижаем объемной скорости, если в этом нет необходимости для хирурга.

Все отклонения по ходу перфузии коррегируем при получении результатов очередной пробы крови: рОг артериальной крови и ее рСОг изменяем за счет изменений уровня вентиляции и газового состава смеси; рОз венозной крови в случае его уменьшения ниже температуры смешанной венозной крови по­вышают за счет увеличения объемной скорости пер­фузии (при наличии нормальной вентиляции оксиге­натора).

Коррекция кислотно-щелочного состояния де­тально описана в соответствующей главе этой книги. Обращаем внимание читателя на необходи­мость поддержания адекватного КОД плазмы. К со­жалению, онкометр практически вышел из употреб­ления в силу причин экономического характера. В соответствии с нашим протоколом мы добавляем в экстракорпоральный контур коллоид (желатиноль), если перфузия продолжается более одного часа.

Отметим необходимость своевременного на­чала согревания больного при гипотермической пер­фузии. Команду о начале согревания дает хирург. О градиенте температуры между водой и венозной кро­вью было сказано выше. Обычно к моменту снятия зажима с аорты температура крови в смешанной вене должна составлять примерно 36-37° С.

Во время согревания мы используем матрасик с водяным или электрическим подогревом, который продолжает функционировать и после окончания ис­кусственного кровообращения, вплоть до вывоза больного из операционной.