Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 15 )

Для выбора правильной тактики управления гемодилюцией во время искусственного кровообра­щения можно руководствоваться приведенной ниже схемой.

СХЕМА УПРАВЛЕНИЯ ГЕМОДИЛЮЦИЕЙ ВО

ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Гематокрит в %	Уровень крови в оксигенаторе	Рекомендации
Ниже 20	Низкий Оптимальный Высокий	Добавить эритромассу То же плюс ультрафильт­ра ция Ультрафильтрация
20-25	Низкий Оптимальный Высокий	Добавить эритромассл Не делать ничего Возможна ультрафильт­рация
Выше 25	Низкий Оптимальный Высокий	Добавить плашозамени-тель Не дезать ничего Не делать ничего

7. ЗАЩИТА МИОКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

Проблема защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением находится на стыке кардиохирургии, кардиоанестезиологии и перфузио-логии. Ни в одном разделе оперативной кардиологии, наверно, нет такого полиморфизма в подходах и оценках, как в проблеме защиты миокарда. Практиче­ски в каждом крупном кардиохирургическом центре наблюдается "свой" подход к этой проблеме, не ис­ключающий, впрочем, общих концепций.

Защита миокарда является существенным ус­ловием успеха операций на открытом сердце с искус­ственным кровообращением. С середины 50-х годов, когда кардиохирургия начала свое триумфальное ше­ствие, стали очевидны преимущества работы на оста­новленном и ишемизированном сердце. Тогда же начались исследования по разработке способов и ме­тодов так называемой кардиоплегии.

Общий термин "кардиоплегия" объединяет два понятия: обездвиживание сердца во время хирургиче* ского вмешательства, т. е. собственно кардиоплегию, и консервацию сердца, т. е. сохранение его жизнеспо­собности на период времени, необходимый для вы­полнения хирургического вмешательства. Современ­ная кардиоплегия смыкается с проблемой консерва­ции сердца для его трансплантации.

Целью настоящего очерка является ознаком­ление читателя в самой общей форме с основными современными аспектами практической кардиопле­гии (КП). При этом мы сознательно оставляем в сто­роне такие фундаментальные проблемы, как патофи­зиология ишемии миокарда и механизмы его репер-фузионного повреждения.

Классификация методов защиты миокарда

Знакомство с состоянием проблемы защиты миокарда во время его вынужденной ишемии при операциях на открытом сердце убеждает, что вопрос этот еще далек от окончательного решения. Предло­женные к настоящему времени разные способы КП очень отличаются друг от друга, что обусловливает отсутствие их общепринятой^ классификации. Нам представляется целесообразной следующая система­тизация методов КП, наиболее полно учитывающая их патофизиологические и методические особенно­сти.

По механизму воздействия на миокард:

—  ишемическая;

—  электрическая (искусственная фибрилляция);

—  холодовая;

—  фармакологическая.

По способу применения раствора для КП:

—  наружная;

—  перфузионная.

По основному составу раствора для КП:

—  бескровная (кристаллоидная);

—  кровяная.

По месту нагнетения кардиологического раствора:

—  ортоградная;

—  ретроградная;

— сочетанная

Но содержанию О2 в кардиоплегическом растворе:

—  с оксигенацией;

—  без оксигенации.

По температурному режиму:

—  холодовая (гипотермическая);

—  нормотермическая.

По содержанию биологически активных веществ (БАВ):

—  с использованием БАВ;

—  без использования БАВ.

По времени проведения:

—  непрерывная;

—  периодическая.

Ишемическая КП в чистом виде по понятным причинам не нашла сколько-нибудь широкого рас­пространения. Отдельные виртуозы-кардиохирурги иногда пережимают аорту при нормальной темпера­туре на очень короткое время.

Искусственная фибрилляция сердца применя­ется в клинике с 1970 года. Электрическая фибрилля­ция при нормотермии уменьшает кровоток миокарда по сравнению со спонтанной фибрилляцией. При ис­пользовании этого метода рекомендуют дренировать левый желудочек через правую легочную вену, так-как растяжение фибриллирующего сердца нежела­тельно. Системное АД необходимо поддерживать на уровне 80—100 мм рт. ст., так как при этом ишемиче-ские изменения миокарда и уровень лактата мини­мальны. Сочетание искусственной фибрилляции с охлаждением крови до 20—28° С снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает напряжение фибриллирующего сердца и пролонгирует фибрилля­цию. При искусственной фибрилляции целесообразно проводить и охлаждение эпикарда с помощью холод­ного раствора Рингера. Большинство современных кардиохирургов не применяет искусственной фиб­рилляции, так как при использовании этого метода происходит большой расход энергии миокардом и возникают нарушения его сократительной функции в послеоперационном периоде.

До недавнего времени наиболее распростра­ненным видом защиты миокарда была перфузионная кардиоплегия кристаллоидами. Применяемые для этого растворы подразделяются в зависимости от состава на растворы с вне - и внутриклеточной актив­ностью. К первой группе относятся растворы, близ­кие по концентрации основных ингредиентов к вне­клеточной жидкости. Наиболее "прославленными" из них является раствор госпиталя Св. Томаса, приме­няемый в клинике с 1976 г. В состав этого раствора входят (в ммоль/л): калий — 16, магний — 16, каль­ций — 1,2, натрий — ПО. рН раствора 7,8; осмоляль-ность — 324 моем/кг. Моментальная остановка серд­ца достигается за счет высокого содержания калия и магния в сочетании с низкой температурой раствора.

Так называемые внутриклеточные растворы содержат минимальное количество натрия и кальция или совсем их не содержат. Так, в раствор Bretschneider входит (в ммоль/л): калий — 9, магний — 4, натрий — 15. рН раствора 7,1. Уменьшенное количество натрия позволило заполнить осмоляль-ный объем маннитолом (30 ммоль/кг) и гистидином (180ммоль/кг).

Дискуссия о преимуществах и недостатках вне - и внутриклеточных растворов выходит за рамки наших задач.

Ряд фармацевтических фирм выпускает офи-цинальные растворы для кардиоплегии Назовем не­которые из них. Фирма Abbot (США) под названием Plegisol производит раствор госпиталя Св. Томаса. Раствор Бретшнайдера под названием Kastodiol вы­пускается в Германии (фирма Frants Kechler Chemie). Там же фирма Fresenius производит коронарный пер-фузат Эппендорфа на основе гидроксиэтилкрахмала. Совсем недавно НПП "Биофарм" (Москва) начало серийное производство раствора для кардиоплегии и консервации донорского сердца — Консол. Раствор, изготовляемый на основе 6% полиглюкина, содержит (в ммоль/л): натрия — 110; калия — 16; кальция — 1.2; магния— 16. Кроме электролитов в состав Кон-сола входят натрия гидрокарбонат, лидокаина гидро­хлорид и рибоксин. Первые клинические испытания Консола показали его высокую эффективность.

Несмотря на наличие официнальных раство­ров для кардиоплегии абсолютное большинство кар-диохирургических центров (как на западе, так и в России) изготавливает соответствующие растворы в своих аптеках.

Как мы отметили выше, кристаллеидная кар-диоплегия еще совсем недавно была методом выбора защиты миокарда при операциях на открытом сердце. Однако за последние годы этот вид кардиоплегии все больше уступает место перфузионной кардиоплегии с использованием аутокрови больного. Большая кисло­родная и буферная емкость, а также наличие колло-идно-онкотического давления делают кровяную кардиоплегию более предпочтительной, чем чистую кри-сталлоидную. Несмотря на возражения противников этого метода, указывающих на недостатки холодовой кардиоплегии (при низкой температуре сильно охла­жденная кровь плохо отдает кислород вследствие смещения влево кривой диссоциации оксигемогло-бина; гипотермия вызывает агрегацию эритроцитов и повышает вязкость крови, что нарушает микроцирку­ляцию в миокарде), — различные варианты кровяной кардиоплегии, по-видимому, уже обошли по частоте использования "чистую" кардиоплегию кристаллои­дами.

Кристаллоидные растворы для кардиоплегии перед подачей в коронарное русло охлаждают до 3— 4° С, о чем мы скажем ниже. Общепринятой практи­кой кардиоплегии кристаллоидами или кровяными растворами является сочетанное использование холо­довой перфузионной кардиоплегии и наружного ох­лаждения сердца. Локальную гипотермию миокарда (topical cooling) осуществляют путем введения в по­лость перикарда холодного (2 — 4° С) физиологиче­ского раствора или обкладывания сердца снегом из этого раствора. Ввиду быстрого согревания холодно­го раствора возникает необходимость его постоянной замены. Существует методика непрерывной циркуля­ции холодного солевого раствора в полости перикар­да ( при этом возможна его подача и в полости серд­ца, если оно вскрыто).

Ортоградную подачу охлажденного кардиоп-легического раствора осуществляют либо путем пункции восходящего отдела аорты проксимальнее положенного на аорту зажима, либо непосредственно в устья коронарных артерий (при операциях на аортальком клапане). Для проведения современной кар-диоплегии используют одноразовые системы, произ­водимые рядом зарубежных фирм (Dideco /Италия/); Baxter, Bently, Shiley /США/ и др ). В состав системы входит шунт для рециркуляции раствора, гнездо для термодатчика, микрофильтр-ловушка и трубка, при­соединяемая к манометру для контроля давления по­дачи кардиоплегического раствора. Системы для кро­вяной кардиоплегии рассчитаны на соотношение крови больного (артериального перфузата) и кардио­плегического раствора 1:1, 1:2 или 1:4. Это достига­ется использованием трубок соответствующего диа­метра, располагаемых в одном роликовом насосе.

При подаче кардиоплегического раствора не­обходим контроль за давлением в системе. Давление более 100 мм рт. ст. может вызвать отек миокарда и (или) травму эндотелия коронарных артерий, а давле­ние менее 80 мм рт. ст. не обеспечивает адекватной доставки кардиоплегического раствора. Объемная скорость подачи кардиоплегического раствора колеб­лется в широких пределах, составляя у взрослого больного от 100 до 250 (при гипертрофированном миокарде) мл/мин.