Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 21 )

где Vэр. м. - объем эритроцитарной массы ОЦКб-го — объем циркулирующей крови больного; V АИК — заправочный объем экстракорпорального контура;

Ht ИК — гематокрит, желаемый во время перфу­зии;

Ht эр. м. — гематокрит эритромассы; Ht б-го — гематокрит больного.

В качестве коллоидов у детей широко исполь­зуют 25% раствор человеческого альбумина. Необхо­димо подчеркнуть, что проведение перфузии у детей без использования коллоидов представляет реальную опасность гипергидратации органов и тканей со все­ми известными отрицательными последствиями. Мы в своей практике в качестве коллоида широко ис­пользуем желатиноль, применяя альбумин лишь у детей с минимальной массой.

Коррегирующие растворы (натрия бикарбонат, калия хлорид), а также гепарин у детей используют с учетом массы тела, заправочного объема и состава экстракорпорального контура примерно так же, как у взрослых Сказанное относится и к введению гепари­на и протаминсульфата.

У детей чаще, чем у взрослых в заправочный объем вводят маннитол (в среднем 0,5 г/кг массы те­ла). Мы рутинно маннитол не применяем, вводя его лишь при наличии специальных показаний (лечение или профилактика отека мозга или (и) легких).

Хотим обратить особое внимание читателя на необходимость плавного начала искусственного кро­вообращения у детей. Если в заправочном объеме аппарата имеется эритромасса, то перед началом перфузии содержимое аппарата необходимо подог­реть до 34—36°С. Подогрев бескровного перфузата, к сожалению, вызывает выделение из него пузырьков воздуха, поэтому его предварительно не подогревают.

Принципиально в условиях нормотермии пер-фузионный индекс у детей должен быть выше, чем у взрослых вследствие более интенсивного метаболиз­ма детского организма. В общем, чем меньше ребе­нок, тем перфузионный индекс выше. Подчеркиваем, что речь идет о производительности аппарата на 1 м2 поверхности тела в минуту, а не об абсолютной вели­чине объемной скорости перфузии. У детей, с кото­рыми нам приходится иметь дело, без наличия хирур­гических показаний к снижению объемной скорости перфузии мы поддерживаем перфузионный индекс около 2,8—3,0 л/ мин м2.

У детей с простыми врожденными пороками (изолированный стеноз легочной артерии, неослож-ненные септальные дефекты) перфузию проводят ли­бо в условиях нормотермии на работающем сердце (при этом необходим минимальный подогрев ребенка через теплообменник и матрац),либо при пассивном охлаждении до 35—33° С.

Детям с осложненными септальными дефек­тами, аномалией Эбштейна, при пороках группы Фалло с умеренно выраженной клиникой мы прово­дим искусственное кровообращение с охлаждением до 28—26° С, по возможности не снижая расчетной объемной скорости* перфузии. Гипотермическую пер­фузию у детей со снижением объемной скорости при­ходится проводить в тех случаях, когда вследствие обширных бронхиально-легочных анастомозов хи­рург не имеет возможности получить сухое операци­онное поле. Перфузионный индекс на фоне предвари­тельного охлаждения может быть снижен на 50% и более. Приводим литературные данные о безопасной для больного продолжительности и степени сниже­ния перфузионного индекса:

Температура в носоглотке <°С)	Перфузионный индекс (л/мнн м2)	Безопасная продол­жительность (мин)
28	1.6	120
28	0.5	20
26	0.5	30
22	0.5	45

Наиболее тяжелые виды врожденных пороков сердца (крайние формы тетрады Фалло, транспозиция магистральных артерий и ряд других) оперируют - в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста (т. е. временного полного прекращения экст­ракорпоральной циркуляции). Мы не располагаем сколько-нибудь значительным опытом применения этой методики у детей. Схематично с достаточно вы­сокой объемной скоростью перфузии (до 2,5 л/мин в м2) в сочетании с наружным охлаждением через мат­рац больного охлаждают до 18—20° С и ниже, если предполагаемый аррест продлится более 60 мин. Температуру чаще определяют в прямой кишке или (и) в области барабанной перепонки. Во время оста­новки экстракорпорального кровообращения всю или часть венозной крови дренируют в оксигенатор.

По данным литературы, приводим безопасную продолжительность циркуляторного арреста в зави­симости от температуры:

Температура в носо­глотке (°С)	Продолжительность арреста (мин)
28	20
26	30
22	45
19	60

Согревание проводят с высокой объемной скоростью (ПИ до 3,2 л/мин м2) При этом обращают особое внимание на коррекцию метаболического ацидоза.

В завершение раздела об искусственном кровообра­щении у детей кратко остановимся на некоторых осо­бенностях кардиоплегии у больных детского возрас­та. Как и у взрослых, "золотым стандартом" кардиоп­легии у детей является гипотермическая гиперкалие-мическая кардиоплегия Однако за последние годы кардиоплегия кристаллоидами все больше "оттесня­ется" кровяной гиперкалиемической кардиоплегией. Ее сторонники приводят убедительные доказательст­ва преимуществ кровяной кардиоплегии, в частности, у детей. Раствор для кровяной кардиоплегин является кислородонесущим, он содержит естественные анти-оксиданты и имеет коллоидно-онкотичеекое давле­ние

Кристаллоидный кардиоплегический раствор смешивают с кровью из артериального отсека окси­генатора в отношении 1:2 или 1:4. Используют высо­ко калиевую кровяную смесь, содержащую 18—20 мэкв/л калия и предназначенную для первоначальной остановки сердца, и низко калиевую кровяную смесь, содержащую 8—10 мэкв/л калия, — для поддержания кардиоплегии.

Интересно отметить, что в отличие от взрос­лых, у новорожденных детей наблюдается повышен­ная чувствительность к низкому содержанию кальция в кардиоплегическом растворе.

Охлажденный примерно до 4° С высоко ка­лиевый раствор антеградно подают под давлением 80-—100 мм рт. ст. до момента остановки сердца. Да­лее давление подачи уменьшают до 50—60 мм рт. ст. и продолжают подачу в течение 3-х минут. В даль­нейшем дробно или постоянно вводят низко калие­вый раствор. Определяющим фактором является не объем введенного кардиоплегического раствора, а давление и время его подачи

Техническую сторону кардиоплегии у детей осуществляет обычно перфузиолог (перфузионист), реже — анестезиолог. Однако у детей массой менее 5 кг кардиоплегию осуществляет хирург "вручную", при помощи шприца.

За последние годы в детской кзрдиохирурги-чеекой практике нашли место (и применяются «по восходящей») методики тепловой кровяной кардиоп­легии. Ретроградная подача кардиоплегического рас­твора (смеси) имеет место и в педиатрической кар­диохирургии, хотя относительно реже, чем, напри­мер, у больных при операциях реваскуляризации миокарда. Ретроградно холодный (те же 4° С) низко калиевый раствор у детей подают для поддержания кардиоплегии в коронарный синус или в правое предсердие (при затянутых турникетах на полых венах и пережатой легочной артерии). Давле­ние подачи при этом составляет 30—40 мм рт. ст. Минимальное время подачи — 2—3 мин., а интерва­лы — примерно 10—12 мин. Следует отметить, что объем ретроградно вводимого кардиоплегического раствора выше, чем такового, вводимого антеградно (ортоградно). Это связано с тем обстоятельством, что до двух третей раствора при ретроградной подаче шунтируется через тебезиевы вены в правый желудо­чек.

13.ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ

В настоящее время операции на аорте в Рос­сии, к сожалению, производят в весьма ограниченном числе клиник.

Между тем, количество больных с аневризма­ми аорты различного генеза и локализации довольно велико и имеет тенденцию к увеличению. В силу ука­занных обстоятельств мы решили в сжатой форме дать описание современных перфузионных аспектов при операциях на аорте.

При операциях на восходящей аорте приме­няют срединную стернотомию. При первичных опе­рациях венозный дренаж осуществляют с помощью двухступенчатого катетера соответствующего разме­ра, который располагается в правом предсердии и нижней полой вене. При повторных операциях пред­почтительнее катетеризация обеих полых вен отдель­но. Артериальный возврат производят в восходящую аорту (если это возможно) или в общую бедренную артерию. Перфузию проводят традиционно с охлаж­дением больного до 24—28° С. Гематокрит поддер­живают около 25% (в ряде зарубежных клиник до 20%). Перфузионный индекс колеблется от 2,4—2,5 до 2,2 л/мин м2. Защиту миокарда осуществляют с помощью кристаллоидной или кровяной кардиопле-гии с охлаждением кардиоплегической смеси при мерно до 4°С Если аортальный клапан компетентен, то кардиоплегию начинают с антеградной подачи раствора через иглу, введенную в просвет, аорты про-ксимальнее наложенного на нее зажима. После двух­минутной, или чуть дольше антеградной подачи рас­твора с объемной скоростью около 250 мл/мин и ос­тановки сердца чаще переходят на ретроградную по­дачу кардиологической смеси (или раствора) через коронарный синус примерно с той же объемной ско­ростью в течение 2—3 минут с интервалами 20—30 минут. При этом температура миокарда, которую оп­ределяют обычно в переднем отделе межжелудочко­вой перегородки, должна составлять 10—12° С. Кар­диоплегию желательно завершить перед снятием за­жима с аорты акте - или ретроградным введением примерно 600 мл подогретой кровяной смеси со ско­ростью 150 мл/мин, (т. наз. "тепловой выстрел" — Hot shot, по терминологии англоязычных авторов.)