Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 7 )

Как правило, дозу гепарина выражают в мг/кг, -, реже в единицах действия (ЕД). Выбор дозировки во многом определяется особенностями метода ИК (тип аппарата или оксигенатора, продолжительность пер­фузии, исходное состояние свертывающей системы больных и т. п.). Наиболее часто используемая при ИК доза составляет 2-3 мг/кг (200-300 ЕД/кг) веса боль­ного При первичном заполнении аппарата «искусст­венное сердце-легкие» гепарин вводят из расчета 50 мг (5000 ЕД) на литр жидкости или крови.

Значительные индивидуальные различия в анти-коагуляционном действии гепарина на организм больного, серьезные последствия недостаточного. торможения свертывающей системы во время перфу­зии, необходимость адекватного восстановления ге­мостаза после ИК определяют постоянный поиск наиболее быстрых и информативных методов кон­троля антикоагуляционной активности крови.

В настоящеё время для оценки уровня гепариниза-ции крови при Ж используют методы, которые в основном можно разделить на два вида: тесты, выяв­ляющие антикоагулянтный эффект гепарина, и тес­ты, измеряющие количество гепарина в плазме или крови.

К методам, контролирующим уровень гепаринизацин. при операциях с ИК, предъявляются особые требова­ния:

ü  необходимость выполнения теста в операцион­ной;

ü  простота, быстрота и хорошая воспроизводи­мость;

ü  минимальное количество крови, а не плазмы (чтобы исключить центрифугирование и удлинение времени анализа);

ü  стабильность реактивов;

ü  простота эксплуатации и надежность работы при­бора

Методы контроля гепаринизацин крови во время искусственного кровообращения

N П п	Тесты, выявляю­щие антикоагуля-ционный эффект гепарина	Тесты, измеряющие коли­чество гепарина
1	Протромбиновый индекс	Титрование крови прота- мина сульфатом
2	Активированное время рекальцифи-кации цельной крови	Определение тромбиново-го времени (по графику его зависимости от введенного гепарина)
3	Активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТТ)_	Определение гепарина с помощью хромогенных субстанций или флюоро-генных субстратов
4	Время активиро­ванного свертыва­ния (ВАС)

Эти требования наиболее четко соответствуют методу определения времени активированного свертывания крови (ВАС) "activated clotting time ACT". Сопоставление взаимоотношений ВАС с другими методами контроля показало его достоверную связь с про-Тромбиновым индексом, титрованием крови прота-мина сульфатом, определением количества гепарина с помощью хромогенных субстанций и АЧТТ. Данное обстоятельство свидетельствует, что, во-первых, лю­бой из этих методов может быть использован для контроля уровня гепаринизации крови при ИК, а во-вторых, (наряду с тестами прямого контроля количе­ства гепарина) ВАС с достаточной для практических целей четкостью, также отражает концентрацию ге­парина в крови. Кроме того, к преимуществам опре­деления именно ВАС можно отнести то, что (в отли­чие от других методов) с его помощью легко рассчи­тать дополнительную дозу, необходимую для опти­мальной гепаринизации крови и быстро определить количество протамина Сульфата для нейтрализации гепарина. Необходимо помнить также, что нельзя ставить знак равенства между концентрацией гепари­на в крови и его антикоагулянтной активностью. Так например, у больных со значительно сниженным уровнем AT III нормальная концентрация гепарина во время перфузии не является гарантией адекватной стабилизации крови.

Поскольку основная цель использования гепарина при ИК состоит в предупреждении вне - и внутрисо-судистого свертывания, более важным (чем концен­трация) является оценка полноценной антикоагу­лянтной активности гепарина, представление о кото­рой можно получить лишь определяя ВАС.

Принцип метода состоит в активизации процесса свертывания вследствие контакта крови с диатомной (инфузорной или силиконовой) землей. При этом происходит максимальная активизация фактора XII. Для хорошей воспроизводимости при использовании метода ВАС необходимо соблюдение ряда условий:

-  кровь с землей следует хорошо перемешать;

-  исследование производить при температуре 37°С;

-  использовать стандартное (2 мл) количество крови;

-  использовать стандартное (12 мг) количество земли;

-  использовать пробирки одинакового диаметра

Основным преимуществом определения ВАС явля­ется то, что данный метод позволяет, выявлять инди­видуальную чувствительность больных к гепарину.

ВАС определяется в секундах (с) ручным или ав­томатическим методами. Безопасным уровнем, сви­детельствующем о предотвращении активизации свертывающей системы крови при ИК является зна­чение ВАС не менее 400 с, идеальный уровень - равен 480-600 с.

РУЧНОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАС (норма: 85-100 с)

В стандартные биологические пробирки (высота 15 мм с выпуклым дном), содержащие 12 мг диатом­ной земли фирмы "Sigma" США или других фирм добавляют 2 мл венозной крови и включают секун­домер. Пробирку несколько раз переворачивают и ставят в водяную баню при температуре 37(С. Спустя минуту, каждые 5-10 с пробирку вынимают из бани и наклоняют так, чтобы кровь стекала по стен­кам. Регистрируют появление первых нитей фибрина на стенках пробирки - это и есть начальная величина ВАС. При расчете необходимого количества гепарина и протамина сульфата для каждого больного строится индивидуальный ВАС-график, где на оси ординат откладывают количество гепарина и прота-мина сульфата (в мг/кг), а на оси абсцисс величины ВАС (допустимые во время ИК значения отмечают вертикальными линиями, перпендикулярно опушен­ными на ось абсцисс).

Пример построения индивидуального рабочего ВАС-графика представлен на данном рисунке. Позиция 1а - определяют исходное значение ВАС (составившее 90 с) и наносят его на график - точка А

Позиция 16 - через 5 мин после введения гепарина (в дозе 3 мг/кг) определяют значение ВАС, которое в данном случае составило 480 с, и наносят его на гра? фик - точка Б (место пересечения пунктирной ли­нии, идущей от значения введенного гепарина, до полученной величины ВАС). Затем точки А и Б со­единяют прямой линией, которой пользуются во вре­мя и после ИК для контроля за уровнем гепариниза-ции крови с последующей нейтрализации гепарина протамина сульфатом

Позиция 1в - пример расчета дополнительного коли­чества гепарина: в начале перфузии величина ВАС была равна 510 с (точка В), через 30 мин она состави­ла 450 с (точка Г). Данное обстоятельство указывало на необходимость дополнительного введения гепари­на. Для его расчета из точки Г опускали перпенди­куляр на ось ординат: расстояние между сплошной и исходно-пунктирной линией составило 0.2 мг/кг, что соответствовало количеству гепарина, которое необ­ходимо ввести больному для создания адекватной антикоагуляционной активности крови. После введе­ния данной дозы значение ВАС составило 500 с (точ­ка Д), что свидетельствовало о правильности расчета. Позиция 1г - пример нейтрализации гепарина; перед окончанием ИК величина ВАС была равна 480 с (точ­ка Е), что соответствовало содержанию в крови ге­парина в дозе 3 мг/кг. Для нейтрализации последнего ввели такую же дозу протамина сульфата (т. е. в от­ношении 1:1). Через 10 минут после нейтрализации гепарина ВАС составило 120 с (точка Ж),что было выше исходного значения и свидетельствовало об избытке гепарина. Для расчета дополнительной дозы протамина сульфата из точки Ж на ось ординат про­тамина опускали перпендикуляр, расстояние между ним и осью абсцисс составило 0.4 мг/кг, т. е. допол­нительную дозу протамина сульфата, которую необ­ходимо ввести для полноценной нейтрализации гепа­рина. После добавления протамина величина ВАС составила 95 с, что практически равнялось исходу (ВАС = 90 с, точка А на позиции 1 а) и свидетельство­вало об адекватной нейтрализации.

АВТОМАТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВРЕМЕНИ АКТИВИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ (норма 110-130 с)

Для автоматического определения ВАС использу­ют прибор "Hemoehron 800 или 810" и специальные пробирки "СА-510" фирмы International Technidyne-Inc, Edison, США. Можно пользоваться также аппа­ратами и пробирками других фирм, однако, мы тако­го опыта не имеем, поэтому считаем необходимым более подробно описать, наиболее часто используе­мый в практике кардиохирургии, "Hemochron''-метод. "Hemochron''-метод начинается с внесения 2 мл цельной венозной крови в специальную вакуумную пробирку, которая содержит 12 мг земли и маленький подвижный магнитный цилиндр. В каждой тестовой пробирке зафиксирована 2-х сантиметровая пласт­массовая пластинка, вокруг которой может свободно вращаться магнит. После внесения в пробирку цель­ной крови она встряхивается в течение 20 с для сме­шивания активатора и крови. После этого тестовая пробирка помещается в измерительную камеру при­бора "Hemoehron". Секундомер прибора включается с момента попадания крови в тестовую пробирку. В измерительной камере непосредственно под пробир­кой находится магнитный детектор, который (при помещении пробирки в прибор) совмещается с маг­нитом, находящимся внутри пробирки. Во время из­мерения тестовая пробирка медленно вращается во­круг продольной оси, при этом цилиндрический маг­нит в пробирке крутится на дне, находясь в непосред­ственной близости от магнитного детектора. Когда в пробирке начинают образовываться фибриновые ни­ти, они связывают магнит, с находящейся в пробирке пластиковой структурой, и в результате вращения пробирки магнит отклоняется от детектора. Тем са­мым размыкается электрическая цепь, останавливает­ся секундомер и включается короткий звуковой сиг­нал. Для исключения ошибок измерения н е о б х о-ди м точный объем пробы крови.

Потребителю предоставляется выбор: или вводить в тестовую пробирку определенный объем шприцем (мы применяем именно такой способ) или использовать вакуум в пробирке для аспирации необ­ходимого объема, однако последний способ может
явиться дополнительным источником ошибок. По­следнее объясняется тем, что вакуум в различных пробирках может отличаться друг от друга, поскольку на его состояние влияют транспортировка, сроки и условия хранения?'