Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 9 )

Наш многолетний опыт показал, что при ОС пер­фузии 2.5±0.1 л/мин/м2, на фоне умеренной гипотер­мии (минимальная температура 28°С) и гемоднлюции (не превышающей 30%) - критические величины ДОг и ПОг составляют, соответственно, 410 и 100 мл/мин/м2. В этих условиях снижение ДОг менее 410 мл/мин/м2 оказывает прямое влияние на уменьшение ПОг, приводящее к выраженному дефициту кислоро­да. При ДОг более 410 мл/мин/м2 корреляционная связь между этими показателями весьма слабая и уровень ПОг может быть нормальным или даже по­вышенным, что свидетельствует об эффективной тка­невой экстракции кислорода. При изменении ОС ' перфузии, более глубокой степени гипотермии и ге-модилюции, оценить реальные критические величи­ны ДОг и ПОг практически невозможно. В этих усло-*иях более четким критерием оценки кислородного Статуса является соЧтюшение между этими показате­лями. Так, если коэффициент ДО2/ПО2 равен 3.5-4.0, ' то это свидетельствует об адекватном снабжении тканей кислородом, ДОг/ПСЬ равное 3.4-3.0 указывает на преобладание в клетках анаэробного обмена над аэробным и, наконец, при ДО2/ПО2 менее 3.0 разви­вается циркуляторная гипоксия вследствие дисбалан­са между потреблением и потребностями тканей в кислороде. Степень насыщения артериальной кро­ви кислородом (SaCh) и парциальное напряжение ки­слорода (РаСЬ) во время ИК определяются эффектив­ностью работы оксигенатора. Используемые в на­стоящее время мембранные оксигенаторы, позволяют поддерживать РаСЬ в пределах близких к "норме" (150-250 мм рт. ст.), что дает возможность избежать нежелательного влияния "нормобарической гиперок-сии", которое может выражаться в вазоконстриктор-ном эффекте избытка О? и активизации процессов перекисного окисления липидов.

Наиболее достоверными экспресс-показателями адекватности производительности АИК по-прежнему остаются степень насыщения смешанной венозной крови кислородом (SvCh) и парциальное напряжение кислорода (PvCb). Данные показатели отражают зави­симость только двух величин - потребления кислоро­да и минутного обьема кровообращения больного. Поддерживая их на должном уровне, можно обеспе­чить постоянное соответствие кровотока кислород­ному запросу организма независимо от других пара­метров. Однако как определить должный их уровень при ИК? Очевидно, что в условиях нормотермиче-ской перфузии данные показатели должны соответст­вовать оптимальным "нормальным" величинам сме­шанной венозной крови здоровых людей, т. е. SvOr1 65-75%, PvO2= 35-40 мм рт. ст.. Более сложно оце­нивать их при гипотермической перфузии, поскольку снижение температуры вызывает ряд биохимических и биофизических сдвигов, которые существенным образом изменяют многие физиологические - констан­ты организма. Одно из основных следствий этих сдвигов - снижение метаболизма тканей - является той целью, ради которой фактор охлаждения исполь­зуется в клинике. В этих условиях при одной и той же дистанции диффузии сниженная потребность тканей в кислороде во время гипотермии обеспечена при меньшем капиллярно-тканевом градиенте рОг Если при этом принять во внимание также тот факт, что со снижением температуры растворимость кислорода, а следовательно, и скорость его диффузии в жидкости увеличиваются, то становится очевидным, что во время гипотермической перфузии адекватное снаб­жение организма кислородом может быть обеспечено при более низком рОг в оттекающей от тканей веноз­ной крови.

Наше многолетнее клиническое применение мето­да ИК показало, что в условиях искусственной гипо­термии использовать для оценки адекватности перфу­зии определение PvO2 можно только с учетом холо-дового сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО). Значения PvO2 равные величине температуры больного на момент исследования не сопровождают­ся накоплением гипоксических метаболитов в орга­низме, что свидетельствует об адекватной производи­тельности АИК и достаточном снабжении тканей ки­слородом.

Принимая во внимание то обстоятельство, что на положение КДО во время перфузии (помимо гипо­термии) влияют и другие многочисленные факторы, определять величину SvO2 по измерению Р\Ог в газоанализаторе в этих условиях невозможно, поскольку в основу расчета заложено нормальное положение КДО. Для правильной оценки необходимо проводить прямое измерение SvO2 в гемооксиметрах или в тех анализаторах, которые не рассчитывают, а непосред­ственно определяют данный показатель.

При правильной технике охлаждения и согрева­ния гипотермическая перфузия любой глубины и продолжительности оказывается вполне адекватной, когда SvCb поддерживают на уровне 65-75%. При этом следует учитывать, что если гипотермическая перфузия проводится в условиях гемодилюции, то величина SvCh должна быть выше ( порядка 70-75% ), поскольку разведение может занижать истинные зна­чения данного показателя.

Вместе с тем необходимо помнить, что показатели кислородного статуса являются критериями адекват­ности перфузии только с точки зрения требований, предъявляемых к ИК как к способу временной заме­ны газообменной функции легких и насосной функ­ции сердца. ИК не призвано (да и не может, учитывая многогранность компенсаторных реакций организма) полностью заменить функцию биологического дыха­ния в организме, окончательное суждение о котором можно получить, только исследуя показатели ткане­вого метаболизма.

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ РАВНОВЕСИЕ КРОВИ

При нормотермической перфузии кислотно-основное равновесие (КОР) артериальной крови должно соответствовать "нормальным" параметрам здоровых людей: рН =7.37-7.40, рСО2~35-40 мм рт. ст. и ВЕ=±1.5 ммоль/л. В условиях гипотермиче-ской перфузии для регуляции КОР используют одну из двух стратегий: pH-state или Alfa-stat© (a-state). Основа этих стратегий заключается в следующем.

Стратегия pH-state. Основная цель методики регуляции КОР крови в режиме pH-state состоит в том, чтобы в условиях гипотермии поддерживать ак­туальные значения рН и рСОг на уровнях, которые считаются нормальными при нормотермии. Отсюда и название метода pH-state. т. е. поддержание постоян­ным рН вне зависимости от температуры тела боль­ного. Поскольку при гипотермии растворимость га­зов увеличивается, для достижения указанной цели необходима подача в аппарат ИК углекислого газа. Для оценки состояния КОР крови по данной методи­ке пользуются актуальными значениями рН и рСОх Поскольку измерения в газоанализаторах проводят при температуре 37°С, полученные величины необ­ходимо скоррегировать на температуру больного. При этом считается, что для всех значений темпера­туры величина рНа должна быть равна 7.40 ед.

Стратегия alfa-state. В начале 80-х годов в практику ИК был внедрен метод регуляции КОР кро­ви, получивший название a-state. Было доказано, что основная бикарбонатная буферная система не работа­ет при t < 28°С. В этих условиях ведущую роль буфе­ра берет на себя белковая система (главным образом, имидазольная часть гистидина), степень диссоциации которой выражается величиной"альфа". Методикой a-state называют такую регуляцию КОР крови в усло­виях гипотермии, при котррой постоянным поддерживается общее содержание СОг (ТСОз). При этом, по мере уменьшения температуры рСОг в связи с увеличением растворимости СОг снижается, сохра­няя величину "альфа" неизменной.

В литературе авторы часто не уточняют, какой стратегии регуляции КОР крови во время ИК они придерживаются, но, как правило, указывают, ис­пользовались ли значения рН и рСОг с коррекцией на температуру или без нее, тем самым, считая, что чи­татель сам может решить какая из них использова­лась.

Вместе с тем, подобная оценка требует определенно­го навыка, поэтому мы посчитали необходимым при­вести пример, который может помочь клиницисту быстро разобраться в типе коррекции КОР, использо­ванном при гипотермической перфузии.

Значения рН и рСОз артериальной крови при использовании двух стратегий регуляции КОР крови при гипо-тсрмическом ИК

Стратегия | Температура

Кровь бол-го, в газоанализаторе, 27° 37° рН рСО2 рН рСО; мм рт. ст. мм рт. ст рН-state 7,40 40 7,25 65 a-state 7,55 25 7,40 40

Таким образом, при регуляции параметров КОР крови в режиме pH-state корригированные на темпе­ратуру крови больного значения для рН должны быть 7.40, для рСОг - 40 мм рт. ст.. Если перфузию прово­дят в режиме a-state, то некоррегированные (непо* средственно измеренные в газоанализаторе) значения также должны составлять для рН около 7.40, для рСОг - 40 мм рт. ст. Наш опыт показал, что исполь­зование стратегии a-state более предпочтительно в клинической практике. Так, при снятии зажима с аор­ты, реперфузия ишемизированного миокарда "ще­лочным" рН сопровождалась большей частотой спон­танного восстановления сердечной деятельности, увеличением коронарного кровотока, достаточно бы­строй нормализацией метаболизма миокарда и стаби­лизацией электрического порога сердца Кроме того, при использовании данного метода, показатели КОР крови можно не пересчитывать на истинную темпе­ратуру больного, что достаточно удобно для перфу-зиолога, поскольку позволяет более быстро получить анализ крови и (при необходимости) внести необхо­димую коррекцию.

Анализ КОР крови включает количественное изме­рение главной буферной системы/ организма -бнкарбонатной, Она ответственна за(буферирование 75-80% избыточных ионов водорода^ экстрацеллю-лярной жидкости. При нормальных величинах рН и рСОг, концентрация стандартного бикарбоната (НСОз-ст.) в артериальной крови составляет 24.0, в венозной - 26.0 ммоль/л. Изменения бикарбонатной системы отражены показателем BE (ммоль/л), кото­рый при знаке (+) указывает на избыток, а при знаке (-) на дефицит оснований. Именно по показателю BE проводится коррекция метаболического ацидоза, ко­гда снижение рН обусловлено дефицитом ионов би­карбоната. . Основными причинами возникновения метаболического ацидоза во, время ИК являются: снижение ионов НСОз (в результате разведения или переливания растворов с высоким содержанием хло­ра) и избыточная концентрация ионов Н (вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена в ор­ганизме).