Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 24 )

На сегодняшний день наиболее эффективным и чаще других используемым способом механической поддержки ослабленного левого желудочка у кардио-хирургических больных является обход, или шунти­рование левого желудочка. Методы шунтирования желудочков обладают большими возможностями раз­грузки сердца вплоть до полной замены одного или обоих желудочков.

Основная цель ОЛЖ - работая вместо или одно­временно @ левым желудочком сердца; поддерживать в организме объемный суммарный кровоток, доста­точный для нормального питания тканей. При этом на долю самого ослабленного левого желудочка должна приходится работа, которую он способен вы­полнять в оптимальном для данного состояния ре­жиме (без перегрузки)

Показания к ОЛЖ. Обход левого желудочка при­меняют в случае изолированной его слабости. При сочетанной слабости обоих желудочков необходимо применять обход обоих желудочков.

Общим показанием для ОЛЖ, как для любого пер-фузионного метода ВК, является невозможность от­ключить больного от АИК во время операции на от­крытом сердце, т. е. перевести больного на самостоя­тельное кровообращение: ОЛЖ показан при невоз­можности уменьшить объемную скорость перфузии АИК ниже 30% от расчетной.

Критериями опасной для жизни депрессии левого желудочка при попытке отключить аппарат искусст­венного кровообращения являются:

- повышение среднего давления в левом предсердии выше 25 мм рт. ст.,

- сердечный индекс меньше 2 л/мин м2,

- снижение среднего артериального давления меньше 60 мм рт ст.,

- быстрое нарастание медленной активности на ЭЭГ

- появление признаков ишемии миокарда и нару­шение ритма на ЭКГ,

- видная на глаз слабость сокращений левого желу­дочка и его перерастяжение.

- появление признаков ишемии миокарда и нару­шение ритма на ЭКГ,

- видная на глаз слабость сокращений левого желу­дочка и его перерастяжение.

В такой ситуации необходимо тут же начинать ОЛЖ через дренаж левого желудочка, как показано на рисунке, а, следовательно, не удалять дренаж да попытки прекратить искусственное кровообращение и убедиться, что'нет острой сердечной недостаточно­сти.

Во время обхода левого желудочка необходимо по­пытаться найти причину слабости левого желудочка и устранить ее. Если для этого понадобится искусст-. венное кровообращение, то начать его.

В ситуации, когда ясно, что причина сердечной слабости неустранима или не найдена, и комплексное лечение с применением медикаментозных средств (допамин до 10мкг/кг мин) не дает эффекта, надо пе­реходить на длительный обход левого желудочка как эффективный метод частично или полностью заме­нить слабый левый желудочек.

Техника ОЛЖ. Подключение насоса к больному можно проводить через тройники. артериальной ма­гистрали АИК и дренаж левого желудочка, с помо­щью которого осуществляется временный его обход или через специальную одноразовую систему, от­дельно приготовленную для этой процедуры. В по­следние годы для ОЛЖ мы используем систему с центрифужным насосом, которую собирает операци­онная сестра из одноразовых компонентов (трубки, головка центрифужного насоса, флоу-коннектор, коннектор для измерения перфузионного давления). Затем операционная сестра отдает всю систему пер-фузиологу за исключением приводящей и отводящей петли, и начинает заполнять физиологическим рас­твором с гепарином (в соотношении 1000:1).

Перфузиолог устанавливает головку в центрифуж­ный насос, накладывает зажим на отводящую магист­раль системы и выставляет ноль на флоуметре. После подсоединения камеры давления к датчику давления устанавливается электрический ноль по каналу дав­ления

После удаления пузырьков воздуха из экстракорпо­ральной системы для ОЛЖ включают центрифужный насос и, не снимая зажима с отводящей петли, дово­дят количество оборотов в минуту до 1500-1600 в минуту и только затем снимают зажим. В это время на флоуметре появляются цифры производительно­сти насоса. Затем перфузиолог ручкой производи­тельности насоса выставляет, заданную скорость пер­фузию, равную объемной скорости аппарата для об­щей перфузии на этапе, предшествовавшем включе­нию насоса. Увеличивая или уменьшая частоту вра­щения ротора. Одновременно с этим производительность аппарата для общей перфузии также плавно

снижают до 0; Далее производительность насоса ре­гулируют таким образом, чтобы давление в левом предсердии было не выше 15 мм рт. ст., а среднее ар­териальное давление выше 60 мм рт. ст. Аппарат для общей перфузии не отключают от больного до тех пор, пока не ликвидируют гиповолемию и не произ­ведут тщательный гемостаз

Затем предпринимают частичную нейтрализацию гепарина протаминсульфатом (примерно 1 мг/кг), снижая время активированного свертывания до 110-140 с. На этом уровне ВАС поддерживают, проверяя его каждый час и добавляя гепарин в малых дозах (3-10 ед. кг/час внутривенно). Закрывают грудную клет­ку так, чтобы магистрали ОЛЖ нигде не перегиба­лись и не пережимались.

При стабильных гемодинамических показателях больного перекладывают на носилки аппарата вспо­могательного кровообращения и транспортируют в специальное отделение кардиологической реанима­ции с непрекращающимся шунтированием крови, во избежание свертывания ее в экстракорпоральной сис­теме.

В отделении реанимации, если это не было сделано в операционной, необходимо ввести в правые отделы сердца до бифуркации легочной артерии катетер Swan-Ganz с целью определения минутного объема кровообращения (МОК) методом термодилюции и давления в легочной артерии.

Проводить ОЛЖ следует таким образом, чтобы суммарный МОК был не менее 2,5 л мин/м2, а сред­нее давление в левом предсердии не превышало 15 мм рт. ст. При этом необходимо помнить, что - при функциональной полноценности правого желудочка это может быть достигнуто только при достаточном объеме циркулирующей крови в организме, критери­ем чего может служить ЦВД на уровне 10-12 мм рт. ст.

Поддержание оптимального объема циркулирую­щей крови (ОЦК) достигают внутривенным введени­ем крови, ее компонентов (эритроциты, плазма) или плазмозамещающих жидкостей, руководствуясь дан­ными измерения гематокрита, состава плазмы, а • также величиной диуреза.

Определение суммарного МОК дает возможность вычислить процент участия в нем левого желудочка (ЛЖ) по формуле:

где ОС - объемная скорость насоса.

По мере увеличения % ЛЖ следует медленно уменьшать ОС до 500 мил/мин. ВАС необходимо увеличить до 200-250с. По достижении доли участия ЛЖ, равной 90% и более, при сохранении сердечного индекса на уровне не менее 2,5 л/мин м2 и при удов­летворительных цифрах давления в левом предсердии и в артерии ОЛЖ может быть прекращен.

Главными критериями адекватности ОЛЖ считают­ся показатели метаболизма (напряжение кислорода в венозной крови, концентрация лактата и ионов плаз­мы, артериовенозная разница по кислороду).

Деканюляцию левого предсердия, аорты или бед­ренной артерии производят хирурги оперативным путем (рестернотомия).

Наш экспериментальный и клинический опыт лече­ния острой сердечной недостаточности подтверждает данные литературы о гемодинамической эффективно­сти шунтирования левого желудочка. Показатели ме­таболизма свидетельствуют об адекватном ответе организма пациента, находящегося на ОЛЖ. .

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Проблема лечения острой дыхательной недоста­точности до сих пор остается одной из самых слож­ных, что заставляет искать новые методы борьбы с этим осложнением. До недавнего времени искусст­венная вентиляция легких оставалась последним дос­тижением медицины в лечении дыхательной недоста­точности, когда весь комплекс терапевтических ме­роприятий оказывался неэффективным.

Сегодня можно использовать новые достижения исследователей, занимающихся искусственным кро­вообращением и разработкой новой аппаратуры для вспомогательного кровообращения. Создание мем­бранного легкого позволило осуществлять газообмен в течение нескольких дней и даже недель, т. е. появи­лась возможность помочь больным, которым грозит Смерть от острой дыхательной недостаточности. Ка­ждый метод лечения имеет пределы своего воздейст­вия, и судить о его эффективности можно только по приобретении достаточного опыта его применения.

Впервые метод экстракорпоральной мембран­ной оксигенации был применен у больного с дыхательной недостаточностью J. A. Helmsworth в 1952 году. Однако до создания современных мембранных оксигенаторов он не мог получить широкого распро­странения. Так же, как и новые методы вспомога­тельного кровообращения, мембранную оксигенацию применяли у умирающих больных, поэтому успех терапии был незначительным.

Непрерывное совершенствование оксигенато­ров заставляет по-новому оценить роль ЭКМО в ле­чении больных с острой дыхательной недостаточно­стью. Накапливающийся опыт убеждает в необходи­мости начинать ЭКМО до развития необратимых процессов в органах и тканях, обязательно учитывая при этом степень эффективности обычных терапев­тических мероприятий.

Так как с помощью искусственной вентиляции легких обычно удается корригировать дыхательный ацидоз, применение экстракорпоральной мембран­ной оксигенации показано, главным образом, при резко выраженной гипоксемии.

Больным с такими видами острой дыхательной недостаточности показана ЭКМО, когда, несмотря на вдыхание смеси, содержащей более 50% кислорода, напряжение кислорода в артериальной крови не под­нимается выше 50 мм рт. ст. При гипоксемии такой степени (в условиях нормальной работы сердца) ве-ноартериальное шунтирование составляет более 2 /3 общего объема легочного кровотока. Дальнейшее повышение инспираторной фракции кислорода суще­ственно не влияет на величину напряжения кислоро­да в артериальной крови, но возрастает риск токсиче­ского действия кислорода и дальнейшего поражения легких.

Одним из действенных способов снизить внут-рилегочное шунтирование является применение по­стоянной искусственной вентиляции легких с поло­жительным давлением в конце выдоха, которая по­зволяет повысить напряжение кислорода в артери­альной крови. В тех случаях, когда, несмотря на большую концентрацию кислорода в дыхательной смеси, гипоксемия сохраняется, нужно, прежде всего, применить положительное давление в конце выдоха. До тех пор, пока напряжение кислорода в артериаль­ной крови (РаОг) не превышает 50 мм рт. ст., величи­ну положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) можно поддерживать в пределах 5-20 см вод. ст.