Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 26 )

1) переносимая гипоксемия и.

2) потенциально обратимые заболевания лег­ких.

Необходимо установить, при какой степени «де-сатурации» кислорода артериальной и венозной кро­ви происходят необратимые изменения в органах и тканях, в частности в легких.

Результаты применения мембранного легкого при лечении острой дыхательной недостаточности свидетельствуют о том, что необратимые изменения в легких существуют независимо от продолжительно­сти экстракорпоральной оксигенации. В случаях не­обратимых изменений метод экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть эффективным средством в поддержании жизненных функций в пе­риод подготовки операции по пересадке легкого.

Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК)

Внутриаортальная баллонная контрапульсация - нешунтирующий вид вспомогательного кровообра­щения, суть которого заключается в повышении диа-столического и снижении пресистолического давле­ния в аорте. При повышении диастолического дав­ления увеличивается коронарный кровоток, а, следо­вательно улучшается питание ослабленного миокар­да, при снижении пресистолического давления в аор­те уменьшается преднагрузка на левый желудочек, следовательно увеличивается его выброс. Считается, что эффективность внутриаортальной контрапульса-ции определяется 10% от сердечного выброса, то есть, составляет 500-800 мл/мин, что необходимо учитывать при выработке показаний к этому методу.

Надо отметить, что данный метод в силу своей простоты и относительной дешевизны нашел самое широкое применение в кардиохирургии и кардиореа-нимации. Он доступен не только хирургам, но и тера­певтам, которые используя технику Seldinger'a, вводят баллончик перкутанно, через бедренную артерию Баллончик располагают в нисходящей аорте, тотчас от отхождения левой подключичной артерии. Дока­зано, что в этой позиции его гемодинамическая эф­фективность наибольшая. Баллончики бывают одно­камерные и двухкамерные. У двухкамерных баллон­чиков меньшая по объему камера, находясь дисталь-нее от аортального клапана, но проксимальное к на­чалу баллончика, при ее раздувании как бы перекрывает аорту. Причем по времени это происходит рань­ше, чем раздувается большая камера, которая и увеличивает диастолическое перфузионное давление крови в коронарных сосудах. Понятно, что эффектив­ность работы двухкамерных баллончиков выше за счет уменьшения объема нисходящей аорты, находя­щегося выше раздутой малой камеры.

После введения баллончика в аорту его подсоеди­няют к исполнительному устройству пневматическо­го типа (Datascope, Kontron), задача которого состоит в синхронизированном с сердцем нагнетании и вакуумировании инертного газа или углекислоты, кото­рыми заполняется баллончик.

Данные газы используются с целый предотвращения газовой эмболии на случай разрыва баллончика в аорте. При использовании этого метода вспомога­тельного кровообращения необходим мониторный контроль ЭКГ и артериального давления. С помощью этих показателей вычисляют момент раздувания и спадения баллончика. Зная что интервал S-T на ЭКГ соответствует систоле левого желудочка, очень важ­но, чтобы спадение баллончика предшествовало вы­бросу из него крови. По кривой давления легко про­веряем момент раздувания баллончика. Волна после дикротики должна быть выше, чем до дикротики, то есть диастолическое давление выше систолического, как показано на рисунке Современные аппараты для ВАБК автоматически

подстраиваются по кривой давления и, или ЭКГ и раздувают баллончик, не создавая конкуренции серд­цу.

Показаниями для интрааортальной контрапульса-ции в кардиохирургии являю-гся: а) предоперацион­ная сердечная недос­таточность, не позволяющая взять больного на опе­рационный стол, б) послеоперационная сердечная недостаточность во время отключения больного от аппарата искусственного кровообращения и в) сер­дечная недостаточность в послеоперационном перио­де, развившаяся в реанимационном отделении.

Клиническими показателями острой сердечной недостаточности, требующей ннтрааортальной кон-трапульсации являются:

A) сердечный индекс меньше 2,5 л/мин м2,

Б) среднее давление в аорте меньше 80 мм рт. ст.,

B) среднее давление в левом предсердии более 15 мм
рт. ст.,

Г) диурез менее 20 мл/час,

Д) доза допамина выше 5 мкг/кг мин.

Противопоказаниями к интрааортальной контра-пульсации являются более выраженная сердечная недостаточность, требующая более эффективных ( шунтирующих) методов вспомогательного кровооб­ращения, выраженная тахикардия и аритмия, резко-выраженный атеросклеротический процесс в бедрен­ной и подвздошной артерии, препятствующий прове­дению баллончика в аорту. Правда, с широким вне­дрением перкутаннои техники введения баллончика на гибком проводнике число неудачных попыток катетеризироватиь аорту резко сократилось.

Сравнительная характеристика пузы	рьковых оксигенаторов.
Спецификация	Baxter Bentley-10 Plus	Dideco D-700E	Jostra НСА-500	Bard Н-1700	Macci OBDII -40	Biotro nik Braile-Biome dica	Polystan Venothe rm-Plus
11ределы кропотока,( л/мин)	2-6	1-6	1-6	1.5-6.5	1-6	1-6	1-5
Минимальный уровень крови в оксигенаторе, (мл)	300	300	300	300	400	500	600
Максимальный объем артер. резервуара, (л)	3,5	4,5	3,5	3,0	3,8	за	3,0
Клапан безопасности	-	+	-	-	-	-	+
Транспорт кислорода на кровотоке в 4л/мин,(мл/мин)	220	300	200	200	140	?	?
Транспорт углекислоты на кровотоке в 4л/мип, (мл/мин)	180	210	168	200	120	?	?
Предел давления по водному контуру теплообменника,(ря1)	75	45	69	?	40	40	45
Гнездо дня температурного датчика	+арт*вен	+арг+вен	+api+Be н	+арт+в ен	+арт	-арт-вен	-арт-вен
Дополнительный артериальный выход	-	+ c клапаном	+	+	+	+	•
Коэффициент теплообмена на кровотоке 4 л/мин	0.50	0.53	0.63	0.55	0.58		0.60

Из осложнений этого метода вспомогательного кровообращения необходимо отметить следующие, а) перфорация проводником абдоминальной аорты, б) расслоение аорты, в) повреждение сосудов, через ко­торые вводится баллончик, в виде нарушения целост­ности стенки и кровотечения, г) эмболизация атеро-склеротической бляшкой или тромбом перифериче­ской части сосуда с последующей ишемией конечно­сти, д) кровотечение после удаления баллончика, е) развитие аневризмы, ж) сепсис.

Тем не менее, на сегодняшний день метод внутри-аортальной контрапульсации остается наиболее часто применяемым методом вспомогательного кровооб­ращения у больных с левожелудочковой недостаточ­ностью, рефрактерной к медикаментозной терапии.