Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 18 )

Органные показатели адекватности искусственно­го кровообращения могут рассматриваться, только как вспомогательные, так как в лучшем случае могут свидетельствовать о состоянии кровоснабжения кон­кретного органа. Например, если диурез более 20мл/кг час, то это свидетельствует только о благо­приятном кровеобеспечении почек, но не об адвекватности всего искусственного кровообращения. Электроэнцефалография и электрокардиография кос­венно отражают обеспечение кислородом мозга и сердца и не более.

Таким образом, наиболее достоверными крите­риями адекватности искусственного кровообращения являются метаболические показатели, а именно на­пряжение кислорода в венозной крови и показатели кислотно-основного равновесия - рН, BE, рСОг.

10. МОНИТОРИНГ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Под мониторингом искусственного кровообраще­ния мы понимаем фиксацию гемодинамических, био­химических, физиологических и физических парамет* ров, позволяющих управлять перфузией. Некоторые параметры фиксируются в реальном времени (on line), то есть непрерывно, другие - через определенные ин­тервалы времени. К первым относятся, артериальное и венозное давление, давление в легочной артерии или в левом предсердии, температура в пищеводе или в прямой кишке, температура артериальной и веноз­ной крови, температура согревающей или охлаждаю­щей кровь воды в терморегулирующем устройстве, время перфузии и ишемии миокарда, объемная ско­рость перфузии и перфузионное давление в экстра­корпоральной системе, баланс притекающей в аппа­рат и оттекающей из него крови, объемная скорость насоса дренирующего кровь из левого предсердия или желудочка, электрокардиография и энцефалогра­фия, насыщение венозной крови кислородом и гема-токрит.

К параметрам второй группы, регистрируемым дискретно, через определенные промежутки времени, необходимо отнести биохимические показатели (газы крови, кислотно-основное равновесие, электролиты, свертывающая система крови, содержание гемоглобина, глюкозы, осмоляльность и коллоидно-осмотическое давление крови) физиологические показатели (диурез, электорокардиограмма, энцефа­лограмма в нескольких отведениях) и физические показатели (внутрипищеводная эхокардиография, импедансная флоуметрия и т. д.).

Эта дискретность может быть различной. В нашей клинике принято получать информацию по биохими­ческим показателям на следующих этапах, начало ИК, 5 минут ИК, 30 минут ИК и далее через каждые 30 минут и конец ИК. Очевидно, что интервал в 30 ми­нут может при некоторых ситуациях быть слишком большим, и перфузиолог вправе получать информа­цию чаще, но идеалом является получение информа­ции в реальном времени (on line).

На сегодняшний день есть фирмы, которые созда­ют приборы для получения данных по газам крови, кислотно-основному равновесию и гематокриту в реальном масштабе времени. Такие фирмы, как Cobe, Sarns, Baxter, Polystan, имеют приборы, которые мо^ гут определять газы крови, кислотно-основное рав­новесие, гематокрит, температуру в реальном мас­штабе времени. Для этого перфузиолог вставляет в артериальную и венозную магистраль специальные коннекторы, в которые вмонтированы электроды для определения напряжения кислорода, углекислоты, электролитов, температуры или коннекторы, соеди­ненные половолоконным кабелем для определения насыщения крови кислородом и гематокрита.

Одноразовые коннекторы с электродами дороги. их стоимость достигает 250 американских долларов за штуку. Если используются два коннектора (на ар­териальной и венозной магистрали), то в сумме полу­чается 500 долларов, что сопостОвимо со стоимостью мембранного оксигенатора. Понятно, это является основным препятствием для рутинного применений в искусственном кровообращении - информация не стоит таких денег. Другое дело, когда речь идет о длительном вспомогательном кровообращении, там эти затраты оправданы.

Одноразовые коннекторы, работающие с полово-локонной оптикой, существенно дешевле, поэтому широко применяются в искусственном кровообраще­нии.

Фирма Cobe решила эту проблему таким образом, что коннектор вмонтирован в венозную линию при­емного резервуара, следовательно, если хочешь иметь информацию о гематокрите и насыщении венозной крови в реальном масштабе времени вместе с прибо­ром, определяющим эти параметры, покупай и окси­генатор с приемным резервуаром.

Идеальным мониторированием всех вышеназван­ных параметров является регистрациях их на компь­ютере, причем не вручную, как это делается в отдель­ных клиниках, а напрямую, с самого определяющего прибора, снабженного цифровым выходом. Для этого перфузиолог должен быть оснащен и современным персональным компьютером, который подключен через RC 232 к аппарату искусственного кровообра­щения и к приборам фиксирущим биохимические и гемодинамические параметры. Такую возможность предоставляют такие фирмы, как Sarns, Cobe. Stockert.

Фирма Jostra пошла по другому пути. Она предла­гает в мониторный блок АИК вставлять Jocap-Memory Card- дискету, на которую пишутся все пара­метры, необходимые перфузиологу в течение всего искусственного кровообращения. После перфузии эту дискету вставляют в персональный компьютер, кото­рый дает распечатку в реальном масштабе времени с учетом всей доперфузионной и послеперфузионной информации. Такой подход имеет преимущества пе­ред конкурентами, если одновременно в нескольких операционных ведутся перфузии, а для анализа пер­фузии достаточен только один компьютер, на кото­ром происходит считывание информации с Jocap.

В нашей клинике перфузиолог получает информа­цию с монитора, параллельного монитору анестезио­лога, по артериальному и венозному давлению, дав­лению в легочной артерии или в левом предсердии, по температуре в пищеводе, об электрокардиограмме и энцефалограмме Информация об объемной скоро­сти перфузии с артериального насоса, с насоса дре­нажа левого желудочка, с насоса коронарного возвра­та считывается с цифрового табло соответствующих насосов. Показатели температуры артериальной и венозной крови, время искусственного кровообраще­ния и ишемии миокарда, перфузионного давления считываются с цифрового табло блока контроля. На некоторых операциях мы используем монитор Cobe для регистрации гематокрита и насыщения кислоро­дом венозной крови в реальном масштабе времени.

Всю информацию по биохимическим показателям мы получаем из экспресс-лаборатории, через 7-10 минут после забора проб венозной и артериальной крови.

Полученная из трех источников информация вно­сится в перфузионную карту больного для последую­щего анализа ошибок и особенностей перфузии, ко­торый мы проводим еженедельно.

Таким образом, мониторинг искусственного кро­вообращения позволяет совершенствоваться в проведении перфузии опытному перфузиологу и учиться начинающему.

11. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Успешное проведение перфузии ш значитель­ной степени определяется ее адекватной организаци­ей.

Как известно, большинство операций с искус­ственным кровообращением является плановым. Перфузиологу следует ознакомиться с историей бо­лезни больного, по крайней мере, накануне дня опе­рации, чтобы иметь четкое представление, как о ха­рактере предстоящей операции, так и об особенно­стях данного больного (наличие и выраженность недостаточности кровообращения, почек, легких, нали­чие сопутствующих заболеваний) Плановое озна­комление с вышеназванными факторами дает воз­можность перфузиологу заранее обсудить с хирургом и анестезиологом ряд тактических вопросов пред­стоящей операции.

В научном центре хирургии РАМН получила многолетнее применение такая методика. Руководи­тели кардиохирургических подразделений совместно с шефом-анестезиологом, шефом-перфузиологом и представителем службы трансфузиологии раз в неде­лю утром (обычно по четвергам) составляют план операций на следующую неделю. При этом обсужда­ется и оперативно решается ряд вопросов, На сле­дующий день в известное всем время собираются со­трудники Отделов кардиохирургии, хирургии аорты и ее ветвей и смежных подразделений (хирурги, ане­стезиологи, перфузиологи, кардиологи, реаниматоло­ги* трансфузиологи, функционалисты, рентгенологи, биохимики). Во время этого четко организованного собрания докладывают обо всех больных, включен­ных в список операций на следующую неделю.

На еженедельном собрании Лаборатории ис­кусственного кровообращения перфузиологи докла­дывают о перфузиях, проведенных на предшество­вавшей неделе. Здесь же происходит распределение перфузиологов на операции, предстоящие на сле­дующей неделе.

ЗАПРАВКА АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Приведенная выше схема организации работы, разумеется, не исключает тех или иных перестановок, дополнительного проведения экстренных операций и т. д. В современных крупных кардиохирургических центрах в госпитале круглосуточно присутствует один или более перфузиолог. Широкое распростра­нение пейджинговой и сотовой связи позволяет срочно вызывать в операционную любого необходи­мого специалиста.

Для составления рецепта перфузата мы в течег ние ряда лет используем приводимую таблицу.

Она предназначена для больных массой от 10 до 120 кг. Таблица имеет рекомендательный харак­тер, Она отнюдь не исключает замены одних кри­сталлоидов или коллоидов другими. Опыт использо­вания ЧТПЙ таЯпипм r к-пнншси nni-atan urn nnrie полного перемешивания крови больного с перфуза-том, составленным по предлагаемой прописи, гема-токрит больного будет не ниже 20-25 процентов. В основу таблицы положена приведенная в разделе о гемодилюции формула, отнесенная к экстракорпо­ральным системам с заправочной емкостью от 1,2 до 2,0 л, что соответствует большинству применяемых в настоящее время (за исключением систем для ново­рожденных и грудных детей).

Таблица, приведенная в крнце книги, рассчи­тана для использования (там, где это необходимо) донорской крови, расфасованной в емкости по 250 мл, содержащие 50 мл консерванта. Значительно бо­лее целесообразно (что мы и делаем ныне) использо­вать при заправке аппарата искусственного кровооб­ращения эритромассу или отмытые эритроциты. Ге-матокрит эритромассы вдвое или более выше таково­го консервированной цельной донорской крови. По­этому при использовании эритромассы (отмытых эритроцитов) в пропись перфузата следует внести соответствующую поправку.