Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 20 )

В отличие от наших зарубежных коллег, за­вершение искусственного кровообращения мы осу­ществляем более пролонгировано. «Там» хирург обычно произносит: «bypass offi» или »pump offi», после чего пережимает венозную магистраль аппара­та. А перфузионист, не спеша, «забрасывает» в боль­ного все содержимое оксигенатора, насколько это возможно.

В нашей клинике хирург во время окончания перфузии сначала распускает турникеты на венозных катетерах, если они были затянуты. Далее он переме­щает катетеры в правое предсердие. Это не относится к двухступенчатому катетеру. После этого хирург пережимает один из венозных катетеров, а перфузио-лог начинает снижать производительность перфузии (мы называем это «нагрузкой на больного»). Объем­ная скорость перфузии снижается под тщательным контролем показателей центральной гемодинамики (АД, ЦВД, давление в левом предсердии и в легочной артерии, МОС). Когда объемная скорость достигает 30-25% от расчетной, искусственное кровообращение прекращают. После этого перфузиолог постепенно и дробно «забрасывает» в больного содержимое окси­генатора. При работе с мембранными оксигенаторами мы широко используем «выдавливание» его содер­жимого. Этот прием заключается в том, что в кардио-томический резервуар экстракорпоральной системы вводят количество кристаллоидного раствора, соот­ветствующее оставшемуся в этот момент в оксигена­торе, фильтре и трубках объему перфузата. После этого артериальным насосом постепенно вводят весь объем, вытесняя таким образом перфузат.

Если больной не в состоянии «принять» весь объем перфузата, то оставшееся количество после удаления артериальной канюли перемещают в мешки для сбора крови и передают их трансфузиологу, ко­торый обрабатывает эту кровь на центрифуге и в виде эритромассы передает анестезиологу или реанимато­логу для инфузии больному.

Искусственное кровообращение мы завершаем при гематокрите 26- 30% у взрослых и 30-33% у де­тей. В абсолютном большинстве случаев это удается.

После окончания искусственного кровообра­щения операционная сестра «сбрасывает» перфузионные магистрали лишь во время наложения швов на кожу. Это делают для того, чтобы в случае необ­ходимости было возможно срочно начать повторное искусственное кровообращение.

Кардиотомический резервуар оксигенатора, если его возможно загерметизировать, подключают к дренажам из плевральной полости. В отделении реа­нимации сосуд подключают к вакууму. Дренажную кровь, излившуюся в сосуд^ в течение 24 часов после операции, реинфузируют больному.

Методика проведения искусственного крово­обращения, представленная выше, по понятным при­чинам носит схематичный характер. Начинающий перфузиолог совершенствует свою работу после ста­жировки в крупных кардиохирургических центрах, а главное - по мере приобретения собственного опыта.

12. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ У ДЕТЕЙ

Дети с врожденными пороками сердца состав­ляют значительную часть больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения. В этом разделе нашей книги мы постараемся в общих чертах охарактеризовать особенности перфузии у детей.

Ребенок не является уменьшенной копией взрослого человека. В перфузиологическом плане имеют значение такие особенности детского орга­низма, как гидрофильность органов и тканей, малый объем циркулирующей крови при относительно более высоком объеме крови на I кг массы тела, термола­бильность детского организма.

Для педиатрических перфузии фирмы-производители выпускают два типа детских оксиге­наторов: "инфант" с производительностью до 2 л/мин, и "педиэтрик" с производительностью до 4л/мин. Заправочные объемы и другие характеристи­ки этих устройств приводятся в прилагаемых инст­рукциях. Существуют и универсальные оксигенаторы, которые можно использовать как у взрослых, так у детей старшего возраста. "Универсальность" при этом достигается либо малым заправочным объемом, либо наличием нескольких секций, часть которых отсекается при проведении детской перфузии (на­пример, оксигенатор Д-700 Е фирмы "Dideco" (Ита­лия). Как и у взрослых, в настоящее время в детской перфузиологии более широко используются мем­бранные оксигенаторы.

В качестве артериальных насосов в настоящее время чаще используют насосы роликового типа. Однако все чаще начинают применять (больше за рубежом) центрифужные насосы в силу их преиму­ществ перед насосами роликового типа. Более широ­кое применение насосов центрифужного типа огра­ничивает их высокая стоимость.

Несколько слов об использовании артериаль­ных фильтров. Ряд кардиохирургов и перфузиологов считает возможным не применять их в детской прак­тике ( в особенности при работе с мембраннымми оксигенаторами). При этом приводятся такие аргу­менты, как уменьшение заправочного объема, травмы крови и отсутствие соприкосновения крови ребенка с чужеродной поверхностью фильтра, что снижает активацию комплемента.

Наш собственный опыт работы с детьми (в нашей клинике оперируют лишь детей старше 3-х лет) и знакомство с литературой убедили нас в том, что действительные или мнимые недостатки артери­альных фильтров у детей не идут ни в какое сравне­ние с их достоинствами. Эти достоинства в общем виде состоят в большей безопасности перфузии с фильтром и в более благоприятных для будущего ре­бенка последствиях искусственного кровообращения, проведенного с артериальным фильтром.

На рынке имеются фильтры экранного типа для перфузии у детей. В качестве примера назовем артериальный фильтр "Pediatric Intercept" фирмы Meiftronic (США) с входным и выходным штуцерами диаметром 1/4"

При выборе диаметра магистралей у детей млад­шего и более старшего возраста можно руководство­ваться следующей таблицей:

Масса ре­бенка в кг	Диаметр трубки Артериального насоса (дюймы)	Диаметр магистралей артериальная венозная (дюймы)
До 5	1/4»	1/4» 1/4»
5-15	1/4»	- 1/4» 3/8»
16-25	3/8»	1/4» 3/8»
26-50	3/8»	3/8» 3/8»

Что касается внутреннего диаметра артериаль­ной канюли и венозных катетеров, то рекомендуются такие параметры (для перфузионного индекса 2,4 л/мин м2). При более высоком перфузионном индексе необходимо сместиться "вправо", т. е. увеличить диа­метр канюли и катетера.

Поверх­ность тела (кв. м)	Объемная скорость Перфузии (мл/мин)	Диаметр арте­риальной ка­нюли (мм)	Диаметр веноз­ного катетера (мм)
0,1	240	2.0	4.0
0.3	720	2.0	4.0
0,5	1200	2.0	4.0
0.7	1680	3.0	5.0
0.9	2160	3.5	6.0
1.0	2400	4.0	6.0
1.5	3600	4.5	6.0
1.6	3840	5.0	7.0 '

В продаже имеется обширный выбор артери­альных канюль и венозных катетеров. Как и у взрос­лых, у детей чаще канюлируют восходящую аорту. Считается, что диаметр артериальной канюли должен быть выбран таким, чтобы градиент давления по обе стороны канюли не превышал 100 мм рт. ст. Бедрен­ную или подвздошную артерию канюлируют реже, например, при наличии аневризмы восходящей аорты или ликвидации анастамоза Поттса, когда ретроград­ная перфузия облегчает эвакуацию воздуха из дуги аорты. Одну из двух вышеназванных артерий каню­лируют также, когда охлаждение желательно начать до стернотомии (например, при наличии аневризмы или псевдоаневризмы правого желудочка).

Катетеризацию вен по большей части осуще­ствляют бикавально. В тех случаях, когда возникает необходимость во внутрипредсердной реконструкции венозного возврата, например, при операциях Мас-тарда, Сеннинга или Фонтена, верхнюю и нижнюю полые вены катетеризируют непосредственно.

При проведении циркуляторного арреста с глубокой гипотермией охлаждение и согревание пу­тем перфузии производят с использованием общего предсердного катетера, вводимого в правое предсер­дие через его ушко.

У детей с аномальным венозным дренажом производят прямую катетеризацию аномальных вен. Это можно произвести на частичном искусственном кровообращении. У маленьких детей или при слож­ных аномалиях венозного возврата глубокую гипотермию с циркуляторным арестом проводят обычно с одним венозным катетером в правом предсердии.

При проведении операций Сеннинга катетер из правого предсердия при конструировании потоков верхней и нижней полых век перемещают в левое предсердие. Далее операцию проводят с традицион­ным сердечно-легочным обходом. Особо отметим, что у детей гораздо чаще, чем у взрослых перфузию проводят с использованием пуль­сирующего потока. В настоящее время появились центрифужные насосы, создающие пульсирующий поток.

Что касается состава перфузата для заправки аппарата искусственного кровообращения, то основ­ным его ингридиентом являются, как и у взрослых кристаллоидные растворы, коллоидные растворы и эритроцитарная масса. Цельную донорскую кровь в настоящее время почти повсеместно прекратили ис­пользовать.

Кристаллоиды, применяемые в детской перфу-зиологии, достаточно традиционны. Это плазмалит, лактат Рингера, раствор Гартмана. Применение для заправки аппарата искусственного кровообращения физиологического раствора хотя и возможно, но представляется нам нежелательным даже у взрослых больных. Нежелательно, по нашему мнению, и ис­пользование глюкозосодержащих растворов, так как искусственное кровообращение и без них предраспо­лагает к гипергликемии.

Оптимальный гематокрит во время перфузии у детей должен быть выше, чем у взрослых. В своей практике (выше отмечено, что мы не оперируем де­тей грудного возраста), мы стараемся поддерживать гематокрцт на уровне 25—30%. Количество эритро-массы, необходимой для заправки аппарата искусст­венного кровообращения у детей, возможно, рассчи­тать по нижеприведенной формуле: