Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 13 )

В нашей стране уже много лет производят плазмозаменитель на основе частично гидролизован-ного пищевого желатина, 8% раствор которого ши­роко известен как желатиноль. В состав препарата входят пептиды с различной молекулярной массой порядка 15-25 тыс. дальтонов. К достоинствам жела-тиноля, бесспорно следует отнести его высокую он-котическую активность, отсутствие токсичности, ан­тигенных и пирогенных свойств. Заметной отрица­тельной стороной этого препарата является широкий, неконтролируемый при производстве диапазон со­держания ионов кальция, всегда значительно превы­шающий норму. Это заставляет применять желати­ноль с известной осторожностью, так как возникаю­щая во время и после искусственного кровообраще­ния гиперкальциемия способствует возникновению нарушений сердечного ритма и возникновению гипе-рамилаземии иногда с клинической картиной пан­креатита.

В настоящее время у нас налажено производ­ство деионизированного желатиноля — модежел, представляющего значительно большую ценность для перфузии. В европейских странах, как мы упомянули выше, также производят препараты желатины. Для примера назовем Haemacel и Gelifiindol (ФРГ) и Gelplex (Италия). В отличие от желатиноля эти, как и другие препараты желатина западного производства, имеют стабильный ионный состав.

Прегюраты гндроксиэтилкрахмта Эта груп­па коллоидов получена из амилопектина, являющего­ся сырьем для гидроксиэтилового крахмала. Выпус­кают б и 10% раствор гидроксиэтилового крахмала на изотоническом растворе натрия хлорида. К препара­там относятся волекам (Россия), оксиамал (Беларусь), 6-HES (ФРГ, Япония). Молекулярная масса препара*-тов около 200 тыс. дальтонов.

Принято считать, что к достоинствам этих рас­творов относятся относительно длительное пребыва­ние в сосудистом русле, дешевизна и минимальные аллергические реакции. Вместе с тем и фирма Fresenius (ФРГ) указывает, что её препарат HAES-Steril 6% может вызывать анафилактоидные реакции, которые могут колебаться от слабых субъективных жалоб до остановки дыхания и сердца.

Наш незначительный опыт работы с волека-мом свидетельствует о нецелесообразности примене­ния во время одной перфузии более одного флакона препарата (400 мл). У больных, у которых использо­вали большее количество волекама, чаще производи­ли рестернотомии по поводу кровотечения. Малое число наших наблюдений такого рода позволяет лишь предположительно высказаться на этот счет.

Заканчивая краткое описание растворов для гемодилюции, применяемых для проведения искусст­венного кровообращения, считаем необходимым вы­сказать следующее соображение. В зарубежных странах (в частности США) получила широкое распро­странение практика заправки аппарата искусственно­го кровообращения одними кристаллоидиыми растворами, не применяя коллоидов. Это относится к операциям только у взрослых больных. Ввиду того, что у абсолютного большинства наших больных в различной степени выражены дис - и гипопротеинемии (вследствие характера: их питания, патологиче­ского процесса и т. д.), мы считаем абсолютно непри­емлемым заправлять аппарат искусственного крово­обращения без того или иного коллоидного раствора. Это положение тем более относится к больным де­тям. Кратковременная попытка отойти от этого про­токола пфя влиянием зарубежного опыта была очень быстро прекращена ввиду заметного увеличения чис­ла послеоперационных больных с нарушением оксигенирующей функции легких и сердечной недоста­точностью.

5.ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ ПЕРФУЗИИ

Исторически начало операций с искусствен­ным кровообращением совпало по времени с приме­нением в кардиохирургии метода наружной гипотермии Это обстоятельство, а также малая мощность первых оксигенаторов, способствовали тому, что ги-потермическая перфузия заняла доминирующее по­ложение в перфузиологии, что имеет место и сегодня. Принято считать, что гипотермическая перфу­зия способствует сохранности внутренних органов ( в первую очередь мозга и миокарда), а также уменьша­ет травму крови в результате более низкой объемной скорости перфузии.

В рамках настоящей работы мы не будем об­суждать плюсы и минусы (а их более, чем достаточ­но) гипотермического искусственного кровообраще­ния. Ограничимся лишь констатацией обшей ситуа­ции с температурным режимом перфузии на сего­дняшний день.

Существует ряд классификаций характера пер­фузии в зависимости от температуры тела больного. В настоящее время, как нам кажется, наиболее реаль­ной представляется выделение нормотермического искусственного кровообращения (температура тела 34—37° С); перфузии с умеренной гипотермией при температуре 26-30° С; и искусственного кровообра­щения с глубокой гипотермией (20-22° С и ниже), сопровождающейся обычно временным прекращени­ем перфузии (циркулярный аррест). Это разделение, имеющее, как и всякая классификация, схематичный характер, важно чисто в рабочее плане.

В целом ситуацию в современной перфузиоло­гии в плане выбора оптимального режима искусст­венного кровообращения можно характеризовать как "смещение" в сторону более высокой минимальной температуры перфузии, чем это наблюдалось в преж­ние годы.

Сказанное выше, понятно, не относится к перфузиям с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, проводимым при некоторых опера­циях по поводу аневризмы аорты и сложных врож­денных пороков сердца.

В настоящее время абсолютное большинство перфузии при операциях реваскуляризации миокарда или при пороках сердца, осуществляют в режиме ми­нимальной гипотермии или нормотермии. Число нормотермических перфузии сегодня составляет око­ло 20% от общего количества перфузии.

Общеизвестно, что при охлаждении и согрева­нии крови больного наблюдается выраженный гради­ент температур между различными сосудистыми об­ластями. Разумеется, возможно многоканальное мо-ниторирование температуры в различных "точках интереса". Практически, однако, обычно ограничи­ваются постановкой одного термодатчика в носо - или ротоглотку, пищевод, прямую кишку или в область наружного слухового прохода.

Температуру в артериальной и венозной маги­страли аппарата искусственного кровообращения оп­ределяют не во всех клиниках.

Мы считаем целесообразным измерять темпе­ратуру в магистралях экстракорпоральной системы. Практически все современные оксигенаторы имеют гнезда для установки и артериального и венозного термодатчиков

В настоящее время получает распространение пассивное охлаждение больного, когда искусственное кровообращение проводят, сначала не подавая в теп­лообменник оксигенатора воды. При этом температу­ра тела больного уменьшается до 33—35° С. После завершения основного этапа операции в теплообмен­ник начинают подавать теплую воду, согревая боль­ного до нормальной температуры. Такую термотак­тику используют, например, при операциях открытой митральной комиссуротомии, некоторых видах ко­ронарного шунтирования, несложных септальных дефектах.

Особо отметим, что необходимым показанием к проведению гипотермической перфузии является гипоксический удар, перенесенный больным до нача­ла или во время искусственного кровообращения, будь то остановка сердца до перфузии или та или иная аварийная ситуация во время нее. В этих ситуа­циях гипотермическое искусственное кровообраще-. ние наряду с медикаментозными средствами является помимо прочего и методом профилактики или лече­ния отека мозга.

Коль скоро у конкретного больного решено проводить гипотермическую перфузию, перфузиолог должен грамотно поддерживать температурный ре­жим больного. Градиент между температурой хладоа-гента (подаваемой в теплообменник оксигенатора воды) не должен более, чем на 10° С, отличаться от температуры крови (перфузата). Об этом сказано во всех инструкциях к оксигенаторам. Если есть необходимость в снижении объемной скорости перфузии, то к этому можно прибегать лишь после практической ликвидации температурного градиента между раз­личными органами и тканями.

В нашей повседневной практике, проводя ис­кусственное кровообращение в режиме умеренной гипотермии, мы не снижаем объемной скорости по сравнению с расчетным перфузионным индексом (2,5 л/ мин м2. у взрослых и 3,0 л/ мин м2. у детей) Хотя с точки зрения кислородного баланса снижение объем­ной скорости при температуре тела 26—30° С и воз­можно, но мы предпочитаем не делать этого для профилактики возникновения кислородной задол­женности на этапе согревания. Более подробно этот вопрос освещается в монографии В П Осипова (1976).

Сниженную объемную скорость перфузии вплоть до циркуляторного арреста мы осуществляем лишь по хирургическим показаниям или, как было сказано выше, в случае внезапной гипоксии.

Поддержание кислотно-щелочного состояния при проведении гипотермической перфузии мы осу­ществляем в режиме альфа-стат, о чем детально го­ворится в соответствующей главе данной работы. Методика искусственного кровообращения с глубо­кой гипотермией описывается в главе об искусствен­ном кровообращении при операциях на аорте.

6.УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

Ультрафильтрация (гемофильтрация, ультра­фильтрационная гемоконцентрация - УФГ) — это метод удаления из крови воды, электролитов и других соединений с относительно малой молекулярной мас­сой путем их конвективного транспорта через полу­проницаемую мембрану за счет градиента гидроста­тического давления по обе стороны мембраны.

Все соединения, молекулярная масса которых позволяет проникнуть через поры мембраны ультра­фильтра, удаляются с ультрафильтратом. Метод по­зволяет уменьшить объем плазмы и внеклеточной жидкости. Перемещение интерстициальной жидкости в сосудистое русло происходит вследствие увеличе­ния коллоидноонкотического давления плазмы за счет повышения в ней концентрации белков, не фильтрующихся через мембрану ультрафильтра. Та­ким образом, ультрафильтрация представляет воз­можность удаления избытка электролитов плазмы, а также токсических низко - (или) среднемолекулярных соединений независимо от их происхождения (эндо: генная интоксикация, передозировка препаратов и т. д.).

При операциях с искусственным кровообра­щением ультрафильтрацию используют с 1976 г. В настоящее время этот метод является общепризнан­ным и широко применяемым при операциях на от­крытом сердце. Он улучшает реологические свойства крови больного, снижает ее травму, а также расход донорской крови и уменьшает или исключает син­дром гомологической крови.