Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 8 )

При соблюдении необходимых требований метод определения ВАС на приборе "Hemochron" достаточ­но точен, коэффициент вариабельности не превышает 4% при нормальной свертываемости и 9% - при из­мерении ВАС во время ИК (480-600 с). Метод по­строения графика для определения индивидуальной чувствительности больных к гепарину и его нейтра­лизации протамина сульфатом аналогичен тому, ко­торый представлен на рис. 1 - для ручного определе­ния ВАС.

Особо важной является проба крови, взятая через 5 мин после введения расчетной дозы гепарина^ поскольку именно она оценивает чувствительность к нему больного. Если значение ВАС в этот период менее 480 с, то по графику рассчитывают дополни­тельное количество гепарина, которое необходимо ввести для создания адекватного антикоагуляционно-fo состояния крови во время ИК. Через 5 мин после введения дополнительной дозы, вновь определяют ВАС, если его величина не изменяется или не дости­гает 480 с, то это обстоятельство указывает на сни­женную чувствительность больного к гепарину и оп­ределяет необходимость более частого его контроля во время перфузии. Хотя для каждого больного до­пустимые величины ВАС при ИК рассчитываются индивидуально, необходимо помнить, что нижним пределом является тот, что превышает исходный не менее чем в 3.7 раза, оптимальный уровень должен быть не более чем в 7 раз выше исходного.

Расчетные дозы гепарина для проведения ИК:

- у больных с врожденными пороками сердца(бледного типа) - 2 мг/кг

- у больных с врожденными пороками сердца (синего типа) - 3 мг/кг

-  у больных с приобретенными пороками сердца - 2 мг/кг

-  у больных с септическим эндокардитом - 3 мг/кг

-  у больных с миксомами сердца - 3 мг/кг

-  у больных с ишемической болезнью сердца - 3 мг/кг

-  у больных с поражением аорты и ее ветвей (в условиях глубокой гипотермии с остановкой крово­
обращения) - 4-5 мг/кг

Большие количества гепарина, обусловлены меньшей чувствительностью к нему больных, которая не превышала 0.8-1.1 с/ЕД/кг, при норме: 2.2-2.8 с/ЕД/кг.

При нормальном ответе организма на введение гепарина контроль величины ВАС проводится через каждые 30 мин перфузии, если же ИК проводят на фоне гипотермии (Т менее 28°С), то измерение ВАС можно проводить реже - через 60 мин. Последнее объясняется изменением фармакокинетики гепарина при охлаждении, когда наблюдается выраженное снижение его метаболизма (период полураспада в 2 раза длиннее) и скорости выведения (константа эли­минации в 3 раза ниже), по отношению к периоду согревания. Снижение ВАС при охлаждении обычно не превышает 30-40 с, тогда как во время согревания оно составляет от 120 до 130 с, что требует более час­того контроля за данным показателем в этот период.

Необходимо помнить, что при гематокрите менее 26% (т. е. гемодилюции > 35%) разведение кро­ви оказывает непосредственное влияние на величину ВАС, "искусственно" увеличивая ее на 90-110 с. В этих условиях следует более часто контролировать' Уровень ВАС, не допуская его снижения менее 400с.

ВРЕМЯ АКТИВИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ И ТРАЗИЛОЛ

В последнее десятилетие практически во всех кардиохирургических Центрах, для снижения крово-потери и количества вводимой донорской крови или ее компонентов, используют ингибитор сериновых протеаз ТРАЗИЛОЛ (апротинин) фирмы "Bayer " Германия. Препарат вводят пролонгировано во время операции в количестве от 2 до 6 мл» единиц инакти­вации калликреина (ЕИК). Применение данного пре­парата в НЦХ РАМН позволило нам снизить на 50-70% интра-и послеоперационную кровопотерю, прак­тически ислючить использование донорской крови.

Одним из воздействий тразилола на гемостаз явля­ется ингибирование внутреннего механизма коагуля­ций, что проявляется значительным увеличением ВАС на фоне гепарининизации крови. Так, начальная величина может превышать 680 с, а во время перфу­зии достигать значений до 2000 с. Возникают реаль­ные вопросы: можно ли в этих условиях использовать ВАС-график и сам показатель ВАС для контроля ге-паринизации крови. Наш опыт показывает, что в ус­ловиях пролонгированного интраоперационного ис­пользования больших (до 6 млн ЕИК) доз Тразилола метод оценки антикоагулянтных свойств крови во время ИК на основе определения ВАС можно прово--дить, соблюдая следующие условия: 1/ ВАС-график необходимо строить для определения исходного значения ВАС, предупреждения его сни­жения менее 480 с во время перфузии и для контро­ля полноценности нейтрализации гепарина после введения протамина сульфата; 2/ адекватная гепаринизация крови во время перфу­зии обеспечивается, если величина ВАС:

-  при использовании тразилола до 2 млн ЕИК не менее 550 с;

-  при использовании тразилола в количестве 6 млн ЕИК - не менее 700 с;

- необходимое для нейтрализации гепарина количе­ство протамина сульфата рассчитывается не по зна­чению ВАС (если оно более 600 с), а по, исходно вве­денной перед ИК, дозе гепарина в соотношении 1:1 мг/кг веса тела больного.

НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ГЕПАРИНА ПРОТАМИНА СУЛЬФАТОМ

Нейтрализация гепарина осуществляется в соответ­ствии с весовыми соотношениями (мг на мг), при этом нейтрализуется непосредственно сам препарат, а не его антикоагулянтная активность. Поэтому гепа­рин, получаемый из разных источников, обладает разным сродством к протамину: так 1 мг последнего нейтрализует 90 ЕД гепарина, получаемого из тканей легкого и 115 ЕД - из тканей желудочно-кишечного тракта.

Использование метода определения ВАС позволи­ло значительно снизить количество протамина суль­фата, необходимого для нейтрализации гепарина. Если ранее ее осуществляли в соотношении 3:1 или 2:1, то в настоящее время - 1:1 или 0.8:1. Данный фактор весьма существенен, поскольку сам протами­на сульфат весьма не безопасен, он может явиться причиной аллергических реакций (вследствие влияния на активность комплементов) или гемрдинамических нарушений (в результате стимуляции образова­ния гистамина). Кроме того, введенный в больших количествах протамина сульфат обладает антикоагулянтным действием и может сам явиться фактором повышенной кровопотери.

Интересно, что при избытке протамина увеличивается ВАС, тогда как тромбиновое время ос­тается нормальным или снижается; при избытке же гепарина увеличиваются оба эти показателя. Данный феномен может способствовать дифференциальной диагностике избытка протамина или гепарина.

При ручном способе определения ВАС расчет необходимого количества протамина сульфата осу­ществляется по его значению в конце ИК с использо­ванием индивидуального ВАС-графика (рис. 1). Че­рез 15 минут после нейтрализации гепарина вновь определяют величину ВАС, если его значения выше исходных, то независимо от способа определения показателя, дополнительную дозу протамина сульфа­та рассчитывают с использованием ВАС-графика (по­зиция 1г).

Необходимо помнить, что более высо­кие (чем в исходе) значения ВАС могут быть обу­словлены причинами, не связанными с избытком ге­парина. Так, снижение гематокрита менее 26%, кон­центрации фибриногена - менее 140 мг% и количест­ва тромбоцитов - менее 80 тыс. способствуют увели­чению ВАС до 180-200 с. Иными словами, дополни­тельное введение протамина сульфата может быть обосновано лишь в отсутствии вышеуказанных фак­торов.

Наш опыт показал, что к дополнительному введе­нию протамина сульфата весьма осторожно надо от­носится у пациентов с исходной гиперкоагуляцией. Наиболее часто последнее отмечается у больных с ИБС, с септическим эндокардитом, при опухолях сердца различной этиологии У данной категории пациентов в раннем постперфузионном периоде це­лесообразно поддерживать значение ВАС в пределах от 140 до 160 с для предотвращения синдрома икоа-гулопатии потребления", пусковой точкой которого достаточно часто является именно дополнительное введение протамина сульфата при попытке вернуть ВАС к исходному уровню. Кроме ВАС через 15 мин после нейтрализации гепарина определяют 5 основ­ных параметров коагулограммы, свидетельствующих о состоянии свертывающей системы крови. Обычно при адекватном гемостазе уровни этих показателей составляют:

-Время свертывания по Ли-Уайту : 7-9мин - ВАС (ручной метод): 85-100 с, (автоматический): 110-130 с

-Тромбиновое время: 16 - 20 с -Протромбиновый индекс: 75 - 90%, - Концентрация фибриногена: 197-260 мг%, -Количество тромбоцитов: 140 - 220 10 9/л. На фоне повышенной кровопотери количество исследуемых показателей может быть увеличено, од­нако для экспресс - диагностики состояния гемостаза, указанные параметры вполне достаточны при оценки причин его нарушения и выбора необходимых мето­дов коррекции.

3. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС КРОВИ

Основной целью искусственного кровообращения (ИК), призванного временно заменить насосную функцию сердца и газообменную функцию легких, является адекватное снабжение тканей кислородом. Вместе с тем, даже при самой совершенной (по об­щепринятым критериям) методике проведения пер­фузии отмечаются изменения метаболизма, обуслов­ленные нарушением кислородного гомеостаза. Дан­ное обстоятельство наиболее часто связано с дисба­лансом между потреблением кислорода и истинной потребностью в нем органов и тканей, что проявляет­ся накоплением недоокисленных продуктов метабо­лизма, нарушением водно-электролитного обмена и т. п., даже в условиях, когда обьемная скорость пер­фузии (ОС) равна или превышает исходный минут­ный обьем сердца (МОС).

КИСЛОРОДНЫЙ БАЛАНС

Доставка (ДОг) и потребление (ПО2) кислорода являются основными показателями, определяющими кислородный статус организма, однако во время ИК они могут меняться в достаточно широких пределах, что часто затрудняет адекватную оценку количества кислорода (Ог) в организме на момент исследования. Основными причинами, снижающими указанные по­казатели во время ИК, являются, изменение ОС перфузии, состояние сосудистого тонуса, централизация кровообращения, степень гипотермии (снижение Т на 1°С уменьшает потребность в Ог на 5-7%),влйяние анестетиков (снижение потребности в Ог на 5-20%)и т. п.. В этой связи возникают следующие вопросы. Как правильно оценить являются ли сниженные зна­чения ДОг и ПОг действительно следствием умень­шения потребности в кислороде или обусловлены неадекватным кровотоком на фоне низкой кислород* ной емкости крови? Какова критическая величина ДОг, которая оказывает непосредственное влияние на снижение ПОг, приводящее в конечном итоге к раз­витию тканевой гипоксии?