Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 23 )

а) правое предсердие - легочная артерия, левое
предсердие - аорта,

б) правое предсердие - легочная артерия, левый
желудочек - аорта.

СХЕМЫ ОБХОДА ОБОИХ ЖЈЛУ1ОЧКОВ

При присоединении к периферическим сосудам обычно канюлируют дистальный и проксимальный концы вены и артерии - с целью полного дренажа и кровообеспечения конечности.

В качестве исполнительных устройств могут быть использованы. 1. роликовый насос как наиболее дос­тупный в кардиохирургических клиниках, 2. центри­фужный насос, 3. различные модификации искусст­венных желудочков. Последние могут располагаться экстра - и интракорпорально (в. грудной или брюш­ной полости).

Главной особенностью роликовых и центробеж­ных насосов является отсутствие пульсации кровото­ка, которую обеспечивают различные модификации искусственных желудочков. Справедливорти ради необходимо заметить, что современные роликовые насосы могут работать в пульсирующем режиме, о преимуществах и недостатках которого ведутся дис­куссии и по сей день.

Вспомогательное кровообращение может вестись в синхронном и асинхронном с работой сердца паци­ента режимах. Предпочтительно синхронизировать работу пульсирующего исшэлйи?№чопэ устройства, эффективнее помогая ослабленному сердцу. Но, к сожалению, чаще не удается это сделать из-за разви­вающихся у пациентов с ОСН тахикардией или арит­мией. Правда, когда речь идет о ситуации, при кото­рой шунтируется весь или почти весь МОК, синхро­низированная поддержка теряет свой смысл.

Основная задача-минимум перфузионных методов ВК - обеспечить суммарный с сердцем перфузионцый индекс для адекватного метаболизма в организме пациента.

Основная задача-максимум перфузионных методов ВК - способствовать восстановлению утраченной функции жизненно важных органов (сердца, легких, мозга, почек, печени и т. д.), т. е. выздоровлению па­циентов, перенесших тяжелую ОСН, рефрактерную к медикаментозной терапии.

Опыт показывает, что выздоровление происходит в тех случаях, когда к моменту начала ВК еще не на­ступили необратимые изменения в жизненно важных органах человека.

Таким образом, особо важное значение приобрета­ет правильный подход к показаниям для тех или иных видов ВК.

Специалист, имеющий в своем арсенале все вы­шеперечисленные перфузионные методы ВК и вспо­могательного дыхания (ВД), должен правильно ори­ентироваться в возникшей ситуации, а после опера­тивной коррекции того или иного порока ввести со­ответствующую поправку и предложить данному больному оптимальную методику. Надо сказать, что иногда трудно принять верное решение даже при уче­те отработанных показаний вследствие изменений, привнесенных коррекцией порока. Чаще всего это бывает при врожденных пороках сердца, когда сер­дечно-сосудистая система адаптировалась к порочно­му кровообращению, а после радикальной коррекции порока норма приводит к фатальному исходу. Это касается, прежде всего, таких пороков, как тетрада или триада Фалло, когда малый круг недогружен кровотоком, а после коррекции через него должно проходить столько же крови, как и через большой.

Тут действует так называемый второй барьер, ко­гда кровь устремляется по шунтам, не омывая альвеолы и не рксигенируясь. При этом растет общее ле­гочное сопротивление, а правый желудочек испыты­вает большую постнагрузку, чем до коррекции. В свя­зи с тем, что кровь в левые отделы сердца по коро­нарным артериям идет недооксигенированной, желу­дочки работают на «голодном пайке». Результат - относительная правожелудочковая недостаточность, которую, прежде всего, регистрируют в операцион­ной - по сниженному артериальному и повышенному венозному давлению. Легочная й левожелудочковая недостаточность проходит «вторым планом» и часто не диагностируется.

Специалист, занимающийся вспомогательным кро­вообращением и дыханием, знает, что если имеется изолированная слабость левого желудочка, - показан обход левого желудочка, если имеется изолированная слабость правого желудочка, что встречается значи­тельно реже, нужен обход правого желудочка, если возникает тотальная слабость сердца - необходим обход обоих желудочков (бивентрикулярный обход).

В ситуациях, когда помимо ОСН имеются явления острой дыхательной недостаточности (ОДН) или, как говорят, легочной недостаточности, необходим один из вариантов веноартериальной перфузии с оксигена-цией.

На сегодняшний день в большинстве учреждений вопрос о применении перфузионных методов ВК ста­вится только тогда, когда использованы все средства медикаментозной терапии, искусственной вентиля­ции легких и интрааортальная контрапульсация. При этом упущено время и не получен положительный эффект. Правомочность такой установки сомнитель­на, в связи со скромностью получаемых результатов.

Первопричиной такой ситуации называют позднее начало ВК по поддержанию адекватного МОК уже после наступления необратимых изменений органов и

тканей.

Веноартериальная перфузия с оксигенацией

Веноартериальная перфузия с оксигенацией - это процедура, сущность которой заключается в частич­ной замене функции сердца и легких. Когда же речь идет о замене функции сердца и легких в связи с их недостаточностью, то данный метод выступает в но­вой роли вспомогательного кровообращения и дыха­ния.

Логика веноартериальной перфузии с оксигенацией (ВАПО) при острой сердечной недостаточности, осо­бенно при кардиогенном шоке, заключается в меха­нической возможности удвоить или учетверить дос­тавку оксигенированной крови к тканям и к органам, и разгрузить ослабленное сердце. Уменьшая объем каждой камеры сердца, ВАПО предотвращает чрез­мерное напряжение стенки сердца (закон Лапласа), а, следовательно, уменьшает потребление кислорода миокардом.

Вторым положительным фактором ВАПО является возможность уменьшить (а в некоторых случаях и прекратить) введение катехоламинов, а, следователь­но, снизить вероятность развития метаболических некрозов в миокарде и снизить летальность от ОСН в ближайшем постперфузионном периоде.

Общим показанием к осуществлению ВАПО явля­ется ОСН, не позволяющая прекратить искусственное кровообращение после коррекции порока, согревания больного и обычной медикаментозной терапии с применением небольших доз катехоламинов (допа-мин до 4 мкг/кг мин). Если пользоваться ординарны­ми критериями гемодинамики, то ВАПО следует счи­тать показанной, когда при венозном давлении 10-14 мм рт. ст. среднее артериальное давление не поднима­ется выше 60 мм рт. ст., а на ЭКГ наблюдаются при­знаки ишемии миокарда.

При измерении сердечного выброса и давления в левом предсердии крайними проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются: сер­дечный индекс (СИ) менее 2 л/мин м2 и среднее дав­ление в левом предсердии выше 25 мм рт. ст

При правожелудочковой недостаточности: СИ < 2 л/мин м2, ЦВД выше 15 мм рт. ст.

После установления факта острой сердечной не­достаточности не следует использовать весь арсенал медикаментов с целью увеличить инотропизм мио­карда, а продолжать искусственное кровообращение во вспомогательном режиме. То есть с помощью ап­парата искусственного кровообращения осуществлять разгрузку сердца настолько, чтобы не перегружать его объемом перекачиваемой крови.

Мы исходим из концепции, что сердце должно осуществлять работу в пределах своих возможностей, которые мы определяем по косвенным признакам: отсутствию ишемии миокарда на ЭКГ, среднему ар­териальному давлению выше 60 мм рт. ст., давлению в левом предсердии ниже 15 мм рт. ст., суммарному перфузионному индексу выше 2 л/мин м2 при гема-токрите около 30%. Так как последний при управляе­мой гемодиллюции к моменту окончания перфузии редко достигает 30%, то необходимо внести поправку в объемную скорость, получив анализ содержания кислорода в венозной крови. Напряжение кислорода в венозной смешанной крови при нормотермии не должно быть ниже 36 мм рт. ст.

Когда будут достигнуты нормальных показателей перечисленные критерии, станет ясно, сколько крови может перекачивать сердце больного без применения инотропных средств, то есть без стимуляции а - и р-рецепторов. Это позволит оценить возможность сердца выполнять работу самостоятельно. Как прави­ло, на выяснение причин и степени острой сердечной недостаточности уходит до 20-30 минут. За это время, если коррекция порока адекватна, и не нарушены проводящие пути сердца, если не наступили необра­тимые изменения в миокарде и не развился инфаркт миокарда вследствие неадекватной кардиоплегии или травмы коронарных артерий, если не произошло тромбоэмболии' в сосудистое русло сердца, если лик­видирована гиповолемия, то, как правило, удается справиться с острой сердечной недостаточностью и прекратить вспомогательное кровообращение. В та­ких случаях за эти 20-30 минут удается «отмыл»» сердце от кардиоплегического раствора и метаболи­тов или «прогнать» воздух из коронарных сосудов, устранить мозаичность в кровоснабжении всех слоев, миокарда, то есть подготовить сердце к нормальным нагрузкам. Наш опыт показал, что чаще всего этим больным в ближайшем постперфузионном периоде не требуется введение инотропных препаратов.

Если же при попытке прекратить искусственное кровообращение острая сердечная недостаточность выражена настолько, что требуется почти полная замена сердца как насоса и объемная скорость ВК равна или почти равна объемной скорости ИК, то совер­шенно очевидна более серьезная причина, в которой необходимо тут же разобраться, не затушевывая кар­тину введением больших доз катехоламинов, в част­ности допамина свыше 10 мкг/кг мин.

В такой ситуации появляется необходимость обсу­дить прогноз для жизни больного, и определить по­казания для применения длительных видов вспомога­тельного кровообращения или же в организме боль­ного произошли необратимые изменения.

Было отмечено, что если после искусственного кровообращения концентрация лактатов превышает 6 ммоль/л, то в 90-100% случаев наступает смерть.

Обход левого желудочка.

Обход левого желудочка (ОЛЖ) - перфузионный метод вспомогательного кровообращения (ВК), за­ключающийся в шунтировании (перекачивании) час­ти или всего минутного объема сердца из левого предсердия или желудочка в аорту или бедренную артерию с помощью того или иного насоса.