Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 4 )

Для венозной магистрали у взрослых больных используют трубку из ПВХ с внутренним диаметром 1/2», длина ее варьирует от 160 до 200 см. Функция этой трубки соединить пациента с венозным резер­вуаром аппарата искусственного кровообращения (АИК). Затем венозная кровь (если используют мем­бранный оксигенатор) активно забирается из резер­вуара через трубку 3/8» Длиной бСЙЮсм артериаль­ным насосом, в который вставляется трубка 1/2» дли­ной 60см через переходники 3/8»-1/2» и 1/2» -3/8», и направляется через трубку 3/8» длиной 50-6Осм в мембранный оксигенатор, который имеет кровяные штуцеры для входа и выхода диаметром 3/8». Затем кровь, насыщенная кислородом, выходит из оксиге­натора через трубку 3/8» длиной 30-60см и направля­ется к артериальному фильтру, где претерпевает очи­стку от материальных и газовых эмболов. После фильтра кровь поступает пациенту через артериаль­ную магистраль диаметром 3/8» длиной 15О-2ООсм.

Для забора крови из раны и из полостей левого предсердия или желудочка существуют трубки внут­ренним диаметром 1/4» длиной 180-250 см, которые проводят соответственно в роликовые насосы «коро­нарного отсоса» и «дренажа левого желудочка». Эти трубки, как правило, изготовлены из ПВХ, но могут и иметь насосные вставки из силиконовой резины.

Для кардиоплегических систем используют труб­ки из ПВХ внутренним диаметром 1/4» длиной от 186 до 250см в зависимости от того, какой вид кар-диоплегии предпочитают в той или иной клинике

Для рециркуляции артериальной крови исполь­зуют трубку 1/4» длиной 50-60см, которая соединяет выходной штуцер 1У4» оксигенатора и входной шту­цер 1/4» венозного-кардиотомического резервуара. Эта трубка изготовлена из ПВХ.

Для сброса крови из артериального фильтра, для измерения перфузионного давления, для забора арте­риальной и венозной крови, (при определении газо­вого и кислотно-основного равновесия) используют трубки из ПВХ диаметром 1/8»-1|16» длиной от 50 до 90см.

Каждый перфузиолог, собирая экстракорпораль­ный контур, стремится уменьшить его заправочный объем, который состоит из объемов оксигенатора, теплообменника, артериального фильтра (они указа­ны в инструкциях) и объема магистралей, который можно подсчитать, имея следующую таблицу:

Внутренний,	щаметр трубок	Объем
(дюймы)	(мм)	(мл/метр)
1/4	6	33
3/8	9	65
1/2	12	120

В общем, трубки должны отвечать следующим тре­бованиям: быть упругими, гибкими, резистентными к полному перегибу, не спадающимися, прочными на растрескивание и разрыв, с низким коэффициентом слушивания, гладкими и с плохо смачиваемой внут­ренней поверхностью, хорошо переносить горячую стерилизацию и быть кровесовместимыми. Медицин­ский поливинилхлорид отвечает всем этим требова­ниям и поэтому является материалом выбора

Трубки' между собой соединяются коннекторами или переходниками с равными или разными внутрен­ними диаметрами, соответствующими диаметрам трубок. Коннекторы, как правило, изготавливаются из поликарбоната с плохосмачаваемой и кровесовме-стимой поверхностью. Внутренняя поверхность кон­некторов должна быть гладкой, а соединения с трубкой - плавными, чтобы избежать турбулентности. В то же время коннекторы должны обладать доста­точной прочностью, чтобы через них при вакууме не засосать воздух в экстракорпоральный контур, а при избытке давления - не устроить кровотечение.

Венозные катетеры и артериальные канюли

Венозные катетеры - трубчатые устройства, предназначенные для забора венозной крови в экст­ракорпоральный контур аппарата искусственного кровообращения. Дренаж крови по катетерам про­исходит за счет сифона, т. е. за счет перепада давления между правым предсердием пациента и приемным венозным резервуаром АИК. Чем больше расстояние между уровнем правого предсердия и уровнем вход­ного штуцера венозного резервуара, тем больше сифон и, следовательно, больше приток крови в АИК. Считается, что это расстояние не должно быть мень­ше 40см. Объемная скорость кровотока зависит также от давления в правом предсердии, от диаметра кате­тера и сопротивления венозной магистрали, которая соединяет катетер с венозным сосудом АИК!

Венозные катетеры подразделяются по принципу канюляции на два типа: 1) для одиночной катетериза­ции, так называемый двухступенчатый (заборные от­верстия находятся на разных уровнях от верхушки катетера - для правого предсердия и нижней полой вены) и 2) для двойной катетеризации нижней и верхней полой вен раздельно (заборные отверстия находятся на одном уровне от верхушки катетера). Катетеры обычно изготавливают из гибкого пласти­ка, для предотвращения полного перегиба усиливают стальной пружиной, расположенной в стенке. Кате­теры могут быть с прямыми концами или с концами под прямым углом. Отверстия могут быть одиночны­ми - торцевыми и множественными по периметру верхушки, как в сочетании с торцевым, так и без со­четания, корзинчатыми.

При выборе диаметра катетера для раздельной канюляции нижней и верхней полых вен надо учиты­вать, что через верхнюю полую вену в АИК притекает 1/3, а через нижнюю полую вену 2/3 всей крови, сле­довательно катетер для верхней полой вены должен быть меньшего диаметра, чем катетер для нижней полой вены. Если у пациента с поверхностью тела 1,8 ыг кровоток должен быть 4,5л/мин, то по верхней полой вене должно оттекать 1,5л/мин, а по нижней -3,0л/мин При градиенте в 40см для верхней полой вены требуется катетер как минимум 21 F (French), что равно приблизительно 7мм в диаметре, а для нижней полой вены 28F - около 9мм. При одиночной катетеризации правого предсердия - не меньше 36F, около 12мм в диаметре. При катетеризации двухсту­пенчатым катетером диаметры его в нижней полой вене и в правом предсердии должны быть, соответст­венно, не *1енее 28F и 36F. Для самостоятельного подсчета выбора диаметра катетеров существует таб­лица, которую мы приводим. Таблица возможного кровотока через катетеры различного диаметоа

Диаметр (Fr)	14	16	18	22	28	36
Диаметр (мм)	4.7	5.3	6.0	7.3	9.3	12,0
Кровоток (л/мин) при градиенте 40см вод. ст.	0.50	1.25	1.75	2.5	4.25	7.0
Кровоток (л/мин) при градиенте 50см вод. ст.	0.80	1.40	1.90	3.00	5.00	«.00

В зависимости от вида операции и вида карди-оплегии хирург предпочтет тот или иной вид катете­ризации. Совершенно очевидно, что если предпола­гается вскрытие полостей сердца (при вмешательст­вах на митральном, трикуспидальном, аортальном клапанах, резекциях новообразований и т. д.) хирург выберет бикавальное катетеризирование с наложени­ем турникетов, чтобы получить чистое операционное поле. Для этого ему придется катетер для верхней полой вены ввести через разрез и кисетный шов на ушке правого предсердия, а катетер для нижней по­лой вены ввести через разрез и кисетный шов на ла­теральной поверхности правого предсердия, около устья нижней полой вены. Если же выполняется аор-токоронарное шунтирование, то выбор катетеризации шире. Его можно производить, не накладывая турникеты, можно проредить катетеризацию двухступенча­тым катетером {нижняя полая вена - правое предсер­дие) или катетеризацию одним предсердным катете­ром. Достоинства и недостатки различных способов катетеризации представлены в следующей таблице. Помимо центральной катетеризации, о которой мы" говорили выше, существует и периферическая кате­теризация, где имеет значение не только внутренний диаметр катетера, но и наружный, определяющий возможность процедуры введения катетера через пе­риферический сосуд. Такой катетер должен иметь очень тонкую стенку, чтобы внутренний диаметр существенно не отличался от наружного. Такие воз­можности предлагает фирма Medtronic, Bio-Medicus выпуская катетеры различных диаметров для перифе­рической канюляции, как перкутанным способом (по методике Seldinger), так и обычным хирургическим через разрез и выделение венозного сосуда. Периферическая катетеризация нужна, главным обра­зом, для вспомогательного кровообращения и дыха­ния или для выполнения операций на аорте не из дос­тупа через срединную стернотомию в условиях искус­ственного кровообращения. В этих случаях тонко­стенный катетер проводят через большую подкожную или подвздошную вену в правое предсердие для обеспечения полного дренажа крови в АИК Если диаметр сосуда меньше необходимого катетера, то сосуд предварительно дилятируют.

В заключение, хотелось бы отметить некоторые причины недостаточного притока крови по венозным катетерам. Это - снижение венозного давления, не­достаточный перепад между пациентом и приемным венозным резервуаром, неправильное расположение катетера, обструкция его, большое сопротивление в венозной магистрали, которое может быть связано с ее перегибом* наличием в ней воздушной пробки или недостаточным ее диаметром. Снижение венозного давления может быть объяснено лекарственной вено-дилятацией (нитроглицерин, ингаляционные анесте­тики) или гиповолемией.

Артериальные канюли. Существует много типов артериальных канюль, сделанных из различных мате­риалов. Основная масса предназначена для канюля^ иии аорты и имеет клювообразную форму с ограничивающей юбочкой, дабы избежать повреждения противоположной стенки аорты. Некоторые артери­альные канюли прямые и предназначены для канюля-ции бедренной артерии. Просвет артериальных ка­нюль является самым маленьким во всем экстракор­поральном контуре и создает наибольший перепад давления и турбулентный поток с кавитацией, что ведет к нежелательным последствиям. Изготовители артериальных канюль стараются сделать самый узкий участок самым коротким, тем самым, снижая гради­ент давления. Увеличивая внутренний диаметр при постоянном наружном за счет утончения стенки, до­биваются того же эффекта - снижения градиента дав­ления (меньше 100мм рт. ст.), а, следовательно, уменьшения гемолиза и денатурации белков.