Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 6 )

Наш опыт работы с аппаратами искусственного кро­вообращения зарубежного производства (Stokert, Sarns, Jostra, Gambro, American Optical Company, Crafoord-Senning) и отечественного производства (АИК-5М, ИСЛ-2, АИК-63М, АИК-63, АИК-7, ИСЛ-5, ИСЛ-7) свидетельствует в пользу использования аппаратов блочной конструкции, когда перфузиолог может для себя подобрать эргономически оправдан­ную компоновку. Удобство работы на таком аппарате позволит перфузиологу сохранить физическую энер­гию и быстроту реакции даже при длительном ис­кусственном кровообращении, что, несомненно, важно для благоприятного исхода лечения кардиохирур-гических больных.

АВАРИЙНЫЕ СИТУАЦИИ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Аварийными ситуациями во время искусст­венного кровообращения являются внезапные нару­шения работы перфузиониой системы в основном механического характера, создающее прямую угрозу для здоровья или жизни больного.

Хотя на современном уровне развития перфу-зионной техники (в частности, полный переход на одноразовые системы) аварийные ситуации встреча­ются редко (составляя, по данным литературы, деся­тые и даже сотые доли процента), почти каждый перфузиолог с большим стажем работы сталкивается С такими ситуациями.

Драматичность ситуации, связанной с внезап­ным отказом или поломкой существенного элемента перфузионной системы, вызывает огромный стресс у всех участников операции на открытом сердце. Вме­сте с тем быстрые и слаженные действия бригады при большинстве таких ситуаций помогут избегнуть или, по крайней мере, уменьшить роковые для больного последствия аварии.

Как-то классифицировать и четко описать всю гамму аварийных ситуаций во время перфузии и чет­ко сформулировать меры по их устранению вряд ли возможно.

Здесь мы хотели бы поделиться с читателем лишь некоторыми своими соображениями на этот счет. К "типичным" аварийным ситуациям относятся внезапное прекращение работы артериального насо­са. Чаще всего это связано с нарушениями подачи электроэнергии. Идеальным в этой ситуации было бы автоматическое переключение на автономный источ­ник питания (аккумуляторная батарея). Центрифуж­ные насосы и роликовые насосы в современных ап­паратах искусственного кровообращения снабжаются автономным источником питания, чего нельзя ска­зать о роликовых насосах старых аппаратов. Послед­ние, как известно, комплектуются ручным приводом, который всегда должен находиться под рукой у пер-фузнолога.

Вращать ручной привод с тем же числом обо­ротов, что было до аварии, — нелегкий труд, тре­бующий немалой физической силы и частой смены работающего.

Насос может отказать в случае внутренней по­ломки, например, при разрыве приводного ремня. В этой ситуации также приходится переходить на руч­ной привод или пытаться заменить насос.

В нашей практике был случай, когда артери­альный насос заклинило, и его было невозможно вращать вручную. Была произведена успешная замена насоса. Больной остался жив.

За время своей практики нам приходилось сталкиваться с несколькими случаями разрыва трубки артериального насоса. Это осложнение встречается при гиперокклюзии насоса, которая может возник­нуть и спонтанно. Разрыв чаще возникал при много­кратном использовании трубки, чего в настоящее время практически нет. В случае возникновения раз­рыва необходима срочная замена поврежденного сегмента трубки. Предложение иметь во время сборки аппарата дополнительную "петлю" артериальной магистрали, которую при необходимости можно бы­ло бы быстро протянуть в насос, удалив часть трубки с разрывом, — не нашло распространения.

Нам представляется целесообразным иметь, в столике перфузиолога стерильный кусок трубки для артериального (да и для коронарного) насоса, кото­рый в случае необходимости можно было бы быстро заправить в насос.

Как известно, большинство современных аппаратов искусственного кровообращения комплектуется по блочному принципу. Это позволяет при наличии до­полнительного насоса относительно быстро произве­сти его установку на месте поврежденного.

При необходимости остановки артериального насоса ввиду аварии следует пережать венозную ма­гистраль, (это производит хирург или перфузиолог) на время замены насоса или трубки.

Известно, что перечисленные выше неисправ­ности артериального насоса чаще возникают в самом начале или в конце перфузии. При первом из этих вариантов только что начатую перфузию прекраща­ют, по возможности "перебросив" в больного излив­шуюся в оксигенатор кровь. После этого неисправ­ность устраняют и продолжают искусственное крово­обращение. В случае поломки или отказа артериаль­ного насоса в конце перфузии приходится форсиро­ванно ее завершать.

Если вынужденная остановка артериального насоса производится "в середине" искусственного кровообращения, то после его возобновления необ­ходимо охладить больного и провести комплекс ме­дикаментозных мероприятий (антигипоксанты, высокоосмолярные растворы), а после завершения перфу­зии по возможности произвести один или несколько сеансов гипербарической оксигенации.

Артериальный насос, как правило, имеет счет­чик, указывающий количество часов, которые этот насос отработал. Строго говоря, насос необходимо заменять, не дожидаясь того, когда произойдет отказ в его работе Именно так обычно поступают с авиа­ционными двигателями. К сожалению, в инструкциях к насосам для искусственного кровообращения не указывают, на сколько часов безотказной работы этот насос рассчитан.

Массивная воздушная эмболия из аппарата Искусственного кровообращения представляла реаль­ную опасность на заре применения метода в клинике. В настоящее время это осложнение практически ис­ключено в результате широкого использования сис­тем контроля за уровнем крови в оксигенаторе, бло­кирующих артериальный насос в случае падения уровня. Оксигенаторы фирмы Dideco снабжены для этой цели механическим клапаном лепесткового ти­па, перекрывающим выход из коронарного резервуа­ра мембранного оксигенатора или выход из пузырь­кового оксигенатора, если там не оказывается крови. Дополнительным барьером на пути воздуха в артери­альную магистраль и в больного является ловушка-микрофильтр.

Прекращение подачи кислорода в оксигенатор. Это осложнение может возникнуть в результате либо отсоединения кислородной магистрали, либо вслед­ствие нарушений работы системы централизованно» подачи кислорода. В западных госпиталях и в нашем Центре централизованный кислород хранится в сжиженном состоянии. Такая система весьма надежна. В зависимости от конкретных местных условий целесо­образно иметь баллон с кислородом и редуктором* который при возникновении перебоя в подаче цен­трализованного кислорода быстро подключается к оксигенатору. Отметим, что мембранный оксигенатор в случае аварийной ситуации с кислородом возможно вентилировать одним сжатым воздухом, быстро ре­шив при этом проблему подачи кислорода. Это, разу­меется, не относится к оксигенатору пузырькового типа.

Поломка штуцеров оксигенатора обычно об­наруживается при сборке аппарата искусственного кровообращения. Так что эту неисправность можно считать аварийной лишь в малой степени. В этой си­туации приходится обычно менять оксигенатор

Мы заканчиваем этот раздел с того, о чем го­ворилось в его начале. Перечислить все, что может ломаться и отказывать, и тем более сочетания разных неисправностей, — практически невозможно. По мере усовершенствования перфузионной техники и по мере увеличения личного опыта перфузиолога вероятность возникновения аварийных ситуаций, бесспорно, уменьшается Полностью, однако, от них вряд ли удастся застраховаться.

2.РЕГУЛЯЦИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Адекватная гипокоагуляция крови является одним из основных условий успешного проведения искусст­венного кровообращения (ИК) у кардиохирургиче-ских больных. До настоящего времени лучшим пре­паратом, предупреждающим свертывания крови во время перфузии, является гепарин, который не только облагает уникальной антикоагуляционной активно­стью, отсутствием токсичности и кумуляции, но и легко нейтрализуется после ИК доступным антидо­том немедленного действия - протамина сульфатом.

Активность гепарина оценивают биологическими методами по способности тормозить свертывание крови и выражают в единицах действия (ЕД). Под одной ЕД подразумевается минимальное количество гепарина, которое после добавления к 1 мл цитратной рекалыдифицированной овечьей плазмы задерживает свертывание на 1 час. Общепринято, что 1 мг гепари­на соответствует 100 ЕД, хотя в зависимости от спо­соба приготовления и чистоты препарата, активность может варьировать от 60 до 180 ЕД. При операциях, с ИК используют гепарин различных фирм, получае­мый из мукозы толстого кишечника свиней, который стандартизируют в международных единицах (I. E). Гепарин, полученный из легких крупного рогатого скота, стандартизирован в US-единицах.

Гепарин обладает широким спектром действия на систему свертывания крови, предупреждая образова­ние тромбопластина, тромбина, воздействуя также и на фибринолитический процесс. Основной механизм антикоагуляционного действия гепарина заключается в образовании комплекса антитромбин Ш-гепарин. Связывая антитромбин III (AT-III), он вызывает кон-фармационные изменения белка, ускоряя (медленно протекающую в нормальных условиях) инактивацию тромбина. Гепарин осуществляет активизацию реак­ции нейтрализации тромбина AT HI;- облегчает и способствует протеолитическому воздействию тром­бина на AT III. Образованные с AT III и AT III-тромбином комплексы обладают не только антикоа-гулянтным действием, но и способностью лизировать нестабилизированный фибрин.

Эффект гепарина как антикоагулянта проявляется при внутривенном введении через 5 минут, продол­жительность действия зависит от скорости элимина­ции его из крови, которая в свою очередь зависит от величины введенной дозы. Обычно при введении гепарина в дозе 3-4 мг/кг (300-400 ЕД/кг) он исчезает из кровеносного русла через 5 часов; в дозе 1.5-2.5 мг/кг (150-250 ЕД/кг)- через 3.7 часов, активность гепарина снижается на 50% в течение часа.

Введенный гепарин частично выводится с мочой в неизменном виде, другая его часть концентрируется в печени, легких и селезенке, инактивируется и выво­дится в течение 24-48 часов. Кроме того, частично гепарин разрушается гепариназой, адсорбируется на поверхности эритроцитов и тромбоцитов.