Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 16 )

Для подачи кардиоплегического раствора (смеси) чаше всего используют роликовый насос. При более примитивных вариантах проведения кар-диоплегии раствор поступает в коронарное русло пол действием силы тяжести, вытесняется из пластиково­го мешка путем его сдавливания манжеткой или на­гнетается из сосуда.

Дополнительной методикой ортоградной кар­диоплегии является введение холодного раствора в коронарный шунт после наложения дистального анастомоза при операциях аорто-коронарного шунтиро­вания.

Продолжительность подачи кардиоплегиче­ского раствора колеблется весьма широко, начиная от дробной подачи различной продолжительности с раз­личными интервалами до постоянной (непрерывной) кардиоплегии на протяжении всего периода пережа­тия аорты.

У больных ишемической болезнью сердца вследствие субтотальных или полных стенозов коро­нарных артерий ортоградная кардиоплегия может быть неэффективной из-за неравномерного распреде­ления кардиоплегического раствора между различ­ными участками миокарда. Более оправданной при такой ситуации является ретроградная кардиоплегия, при которой кардиоплегический раствор вводят в коронарный синус или в правое предсердие (при за­тянутых турникетах на полых венах и пережатой ле­гочной артерии).

Для осуществления ретроградной кардиопле­гии предложены и имеются в продаже специальные катетеры с обтурирующей надувной манжетой, пре­пятствующей вытеканию наружу вводимого раствора. Микроманометр катетер на кончике катетера для ко­ронарного синуса позволяет определить давление в синусе, которое не должно превышать 40—50 мм рт. ст.

К преимуществам ретроградной кардиоплегии относят более адекватную защиту миокарда у боль­ных ИБС и аортальными пороками при отсутствии риска повреждения коронарных артерий. Недостат­ками метода являются более медленное, чем при ор-тоградном методе, прекращение механической и электрической активности сердца (в особенности, если кардиоплегию начинают с ретроградной подачи раствора), возможность травмы коронарного синуса и коронарных вен, а также недостаточное снабжение кардиоплегическим раствором зоны правого желу­дочка (последний недостаток в значительной степени нивелируется при полноценном наружном охлажде­нии сердца).

В настоящее время наиболее широко приме­няют сочетание орто - и ретроградного метода карди-оплегии, при котором остановку сердца производят при ортоградной подаче раствора, переходя затем на его ретроградную подачу.

Перед подачей в коронарное русло кристалло-идных кардиоплегических растворов возможна их предварительная оксигенация. Концепция о целесо­образности оксигенации кристаллоидных растворов разделяется не всеми. Так или иначе, но оксигениро-ванные кристаллоидные растворы нашли применение при операциях на открытом сердце.

Что касается применения биологически актив­ных веществ, то с целью уменьшения проницаемости клеточных мембран миокарда и понижения содержа­ния клеточного кальция в кардиоплегических раство­рах нашли применение блокаторы кальциевых кана­лов (верапамил, дилтиазем, нифедипин). Содержание этих препаратов составляет соответственно 0,5; 0,21: и 0,002 ммоль/л. Однако использование вышеназван­ных соединений одобряется не всеми, так как антаго­нисты кальция оказывают отрицательное хроно - и инотропное действие на миокард, замедляя проводи­мость в атрио-вентрикулярном узле и способствуя продолжительной остановке сердца. Эти препараты не рекомендуют применять у больных с исходно сниженными резервами миокарда.

С целью сохранения и последующего восста­новления энергетических субстратов миокарда в кли­нике нашли применение многочисленные биологиче­ски активные соединения. К ним относятся: глутамат, малат, сукцинат, аспарат, фумарат, аденозин, инозин, рибоза, аденин и другие. Применение этих препара­тов в составе кардиоплегических растворов представ­ляется перспективным.

За последние годы при изучении патогенеза ишемии миокарда большое значение придают акти­вации свободно-радикальных процессов, способст­вующей интенсификации перекисного окисления ли-пидов в клеточных мембранах, что приводит к их повреждению. В этих условиях природные антиокси-данты не в полной мере справляются с нейтрализаци­ей свободно-радикальных процессов. Применение ингибиторов свободно-радикальных процессов по­зволяет уменьшить степень ишемического и реперфу-зионного повреждения миокарда. В клинической практике нашли применение такие антиоксиданты, как токоферол и дибунол.

Своеобразной модификацией проведения кар-диоплегии является предложенная недавно методика тепловой кровяной реперфузии сердца, называемая на западе Hot shot (тепловой выстрел). Сущность этой методики состоит в том, что перед снятием зажима с аорты производят орто - или ретроградную перфузию коронарного русла подогретой до 37° С артериальной кровью больного, взятой из аппарата искусственного кровообращения. Перед введением к этой крови до­бавляют калия хлорид, натрия бикарбонат, 40% глюкозу и маннитол. В качестве дополнительных компо­нентов возможно также добавление неотона, лидо-каина, пиромекаина и преднизолона Эта методика широко применяется в нашей клинике, в первую оче­редь у больных с исходно сниженными функциональ­ными резервами миокарда.

Еще одним достижением кардиохирургии по­следних лет является разработка и относительно ши­рокое применение в клинике метода постоянной кро­вяной тепловой кардиоплегии. Этот вид кардиопле-гии проводят в сочетании с нормотермическим ис­кусственным кровообращением. Мы располагаем весьма скромным опытом такого рода (42. операции преимущественно у больных ишемической болезнью сердца). Распространение этого метода идет "по вос­ходящей". В настоящее время около 20% от общего числа операций на открытом сердце в мире произво­дят этим методом.

В заключение данного раздела нашей книги кратко опишем мегоды оценки адекватности защиты миокарда при кардиоплегии. Начнем с того, что в практическом отношении кардиоплегию в значитель* ной степени проводят "наощупь". Относительно ши­роко применяют определение температуры миокарда с помощью игольчатого электрода. Оптимальная за­щита обеспечивается при температуре 7—12° С. Од­нако, мозаичность температуры различных отделов сердца затрудняет получение интегрального пред­ставления об эффективности защиты миокарда в дан­ный момент времени.

Интегральным показателем полноценности защиты миокарда является электрокардиографическая картина восстановления сердечной деятельности во время реперфузии (наличие или отсутствие фибрил­ляции, ишемические изменения, нарушения ритма, проводимости и т. д.). Однако изменения ЭКГ далеко не всегда связаны с защитой миокарда.

О качестве защиты миокарда судят на основа­нии применения и дозировки инотропной медика­ментозной поддержки, а также по данным использо­вания внутриаортальноЙ баллонной контралульсации. Эти параметры тоже не специфичны в плане оценки качества кардиоплегии, так как могут зависеть от ис­ходной сократимости миокарда и качества хирурги­ческой коррекции заболевания сердца.

Частота послеоперационных инфарктов в ка­кой-то мере связана с качеством кардиоплегии. Если локальная ишемия в зоне реваскуляризашш миокарда зависит от качества хирургической коррекции ИБС, то глобальная ишемия напрямую связана с неполно­ценной кардиоплегией.

О качестве кардиоплегии свидетельствуют биохимические параметры крови из коронарного сиг нуса: рН, лактат и другие показатели кислотно-основного равновесия. Наиболее информативным является определение мнокарднальной фракции креа-тинфосфокиназы, которая в норме не должна превы­шать 4—5%.

За последние годы появилась методика опре­деления рН миокарда с помощью контактного датчи­ка; определение тропонина-Т и ряд других методов, не нашедших пока широкого применения в практике. То же можно сказать и о морфологическом изучении биоптатов из различных участков миокарда с исполь­зованием обычной и электронной микроскопии.

8. ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ С ПУЛЬСИРУЮЩИМ ПОТОКОМ КРОВИ.

Искусственное кровообращение с пульсирующим потоком крови - это нагнетание крови артериальным насосом в прерывистом режиме. Данный режим зада­ется перфузиологом по электрокардиограмме, сни­маемой электрокардиографом с передачей аналогово­го сигнала на синхронизатор АИК или симулируется перфузиологом через тот же синхронизатор АИК.

В первом случае работу артериального насоса под­страивают под работу сердца, когда оно включено в кровообращение таким образом, чтобы не создавать ему конкуренцию, а улучшать коронарный кровоток, то есть подавать кровь в диастолу с целью повыше­ния перфузионяого давления, под действием которо­го улучшается питание миокарда.

Во втором случае артериальный насос, работая в пульсирующем режиме, нагнетает кровь прерывисто по алгоритму, выбранному перфузиологом, не снижая заданной объемной минутной производительности потока.

На современных аппаратах искусственного кро­вообращения блок синхронизатора позволяет зада­вать максимальную частоту оборотов артериального насоса, выставлять частоту пульса, длительность и амплитуду пульсовой волны, уменьшать выставлен­ную пульсацию в 2 или 3 раза.

Возникает вопрос - а для чего нужно создавать пульсирующий поток во время искусственного кро­вообращения, когда сердце пациента не работает?

Апологеты пульсирующего потока исходили из того, что естественный кровоток имеет прерывистую природу, что органы и ткани привыкли онтогенети­чески и филогенетически получать кровь в пульси­рующем режиме, следовательно и искусственное кро­вообращение должно быть похоже на естественное. Была масса экспериментальных и клинических работ, которые доказывали преимущества пульсирующего искусственного кровообращения. В частности, ут­верждалось, что улучшается мозговой, эндокардиаль-ный, почечный и печеночный кровоток, а, следова­тельно и функция мозга, сердца, почек, печени и поджелудочной железы.

С другой стороны, защитники непрерывного потока во время искусственного кровообращения доказыва­ли отсутствие разницы по биохимическим и морфо­логическим данным при пульсирующем и непульси­рующем потоке.

Практика показала, что в настоящее время около 100% всех перфузии в мире проводится в непульси­рующем режиме. Мы также осуществляем искусст­венное кровообращение в непульсирующем режиме. Правда были исключения, когда при протезировании аортального клапана шариковым протезом после сня­тия зажима с аорты мы начинали пульсировать с це­лью профилактики регургитации крови в полость левого желудочка и его резкой дилятации. Но этот период ограничен 3-5 минутами.