Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 3 )

Во время работы артериального насоса роли­кового типа происходит слущивание (spallation) слоев внутренних трубки насоса. В большей степени это имеет место при использовании трубки из силикона, в меньшей — при работе с полихлорвиниловой труб­кой. Слущенные частички трубки попадают в артери­альную магистраль.

"Традиционным" источником образования пу­зырьковых микроэмболов является оксигенатор. По­нятно, что в первую очередь это относится к пузырь­ковым оксигенаторам, в которых имеет место прямой контакт крови с газом. Мембранные оксигенаторы в силу их устройства не генерируют такого количества микропузырьков, как оксигенаторы пузырькового типа. Однако и в мембранном оксигенаторе возможна утечка газа в кровяной отсек, в особенности при на­личии микротравмы мембраны.

Еще один источник микроагрегатов — донор­ская кровь и ее препараты. Отметим, что число бел­ковых и клеточных микроагрегатов при этом тем больше, чем срок хранения препаратов крови.

Микрочастицы содержатся даже в кристалло-идных и в большей степени в коллоидных плазмоза-менителях, широко применяемых в искусственном кровообращении.

В зависимости от механизма фильтрации су­ществуют два типа микрофильтров для крови или для смесей, содержащих кровь. В глубинном фильтре (depth filter), предложенном Swank, фильтрация осу­ществляется через слой синтетических волокон (дак-роновая шерсть) или порозной пластиковой пены. Проходя через глубинный фильтр, кровь движется по извилистым каналам разного диаметра. На этом пути происходит адсорбция микроагрегатов и микрочас­тиц.

Фильтрующий элемент экранного фильтра (screen filter) — это своего рода ткань из переплетен­ных полимерных нитей с одинаковыми порами. Диа­метр пор экранного фильтра составляет от 20 до 40 мкм. В качестве материала для фильтрующего эле­мента используют обычно нейлон или полиэстер. Экранные микрофильтры получили значительно бо­лее широкое распространение, чем глубинные.

Фильтрующий элемент экранного фильтра на» холится на каркасе из жесткой сетки. Для увеличения площади фильтра фильтрующий элемент располагают в виде гармошки. Каркас и фильтрующий элемент располагают в твердом прозрачном корпусе из поли­карбоната. Поблизости от входного штуцера распо­ложен штуцер меньшего диаметра. Эта отдушина (Vent) для эвакуации воздуха при заполнении фильтра и в случае непреднамеренного попадания воздуха в фильтр во время перфузии.

К магистрали vent'a обычно через тройник присоединяют трубку датчика давления в артериаль­ной магистрали. Сюда же можно присоединить вход­ную магистраль насоса для кровяной кардиоплегии и вход гемоконцентратора, если он используется. Сам Vent впадает в кардиотомический сосуд. Выходной штуцер артериального микрофильтра, как и входной, у фильтров для взрослых имеет диаметр 3/8". Вход­ной штуцер может располагаться по касательной к корпусу. Это заставляет поток крови, входящий в фильтр, закручиваться и освобождаться от крупных газовых пузырей

На рисунке схематично представлено устрой­ство артериального микрофильтра и его подключе­ние. Видно, что параллельно с артериальным микро­фильтром расположен шунт. Это сделано для того, чтобы в случае полного блока фильтра можно было продолжать перфузию, пережав вход ш фильтр й от­крыв шунт. Хотя на практике блок артериального микрофильтра встречается крайне редко, (может воз­никнуть при грубых погрешностях гепаринизации, когда возникшие сгустки крови "забивают" фильтр)/ большинство перфузиологов предпочитают системы с шунтом микрофильтра. Через этот шунт, кстати, возможно ретроградное заполнение артериального

фильтра.

Микрофильтр обычно уже при изготовлении системы для искусственного кровообращения инкор­порирован в артериальную магистраль. Либо же он продается в отдельной стерильной упаковке. Имеется инструкция по заполнению и эксплуатации микро­фильтра. Некоторые изготовители перед заполнением микрофильтра рекомендуют "промывать" его углеки­слотой. На практике это мало кто делает (или запол­няют микрофильтр ССЬ при продувке мембранного оксигенатора).

Как и любое медицинское приспособление или препарат, артериальный микрофильтр наряду с поло­жительными качествами (задержка микроэмболов, микрочастиц и микропузырьков газа, а также круп­ных пузырей воздуха при их случайном попадании) имеет определенные качества отрицательного поряд­ка. Считают, например, что применение артериально­го микрофильтра повышает гемолиз. Практически это, однако, невозможно заметить. Мембрана экран­ного микрофильтра, будучи чужеродной для крови поверхностью, способствует активации комплемента с известными отрицательными последствиями. Надо заметить, что активация комплемента обнаружена только при использовании мембран из нейлона. Так что предпочтительнее экранные фильтры из полиэс­тера.

Хотя значительное большинство перфузиоло-гов считает артериальный микрофильтр неотъемле­мой частью системы для искусственного кровообра­щения, некоторые специалисты считают возможным работать без артериального микрофильтра, полагая, что при применении мембранного оксигенатора и фильтра в кардиотомическом резервуаре йет нужды в Артериальном фильтре. Мы полагаем, что доводы противников" артериальных фильтров несостоятель­ны. Единственный их аргумент, против которого невозможно возразить, — это удешевление перфузии при работе без артериального фильтра.

Далее коротко остановимся на других микро­фильтрах, применяемых при искусственном кровооб­ращении.

Применение фильтра в кардиотомическом ре­зервуаре вполне оправдано даже при использовании артериального фильтра, так как кардиотомический фильтр "берет на себя" микроэмболы и частицы из операционного поля, о которых мы говорили выше. Тем самым этот фильтр уменьшает нагрузку на арте­риальный фильтр. В настоящее время практически все фирмы-производители инкорпорируют микро­фильтр в кардиотомический резервуар. Диаметр пор кардиотомнческого фильтра, как и артериального, составляет от 20—25 до 40 мкм.

Пребайпассные фильтры появились за последние годы. Ими укомплектованы не все системы для ис­кусственного кровообращения. Эти фильтры распо­ложены на месте соединения артериальной и веноз­ной магистрали. Их задача — фильтрация микрочас­тиц, имеющихся на внутренней поверхности физио--логического блока аппарата искусственного кровооб­ращения и в кристаллоилных заправочных растворах. Диаметр пор пребайпассного фильтра колеблется от 0,2 до 5 мкм. После заправки оксигенатора кристал­лоидами проводят рециркуляцию с большой объем­ной скоростью (около 5 л/мин, у взрослых и около 2,5 л/мин, у детей) в течение 5—10 мин. Если при заправке предполагается использование препаратов крови, то пребайпассньш фильтр необходимо убрать либо до начала рециркуляции, либо до начала добав­ления крови. Диаметр эритроцита, как известно, около 8 мкм, и при несоблюдении сказанного неизбежен разрыв или разъединение системы искусственного кровообращения с вытекающими последствиями.

Существуют также тазовые микрофильтры для фильтрации газовой смеси, подаваемой в оксигена­тор, фильтры для донорской крови или эритромассы, фильтры для фильтрации кристаллоидного кардиоп-легического раствора (применение последних одоб­ряется не всеми). Дыхательная смесь, подаваемая респиратором во время искусственной вентиляции легких, также проходит через фильтр.

Некоторые широко применяемые артериальные микрофильтры представлены в таблице. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ФИЛЬТРЫ

Изготови­тель	Тип фильтра	Размер пор (мкм)	.Материал фильтра	Объем заправки	Примените фильтра
Bard	Экранный	33	Полиэстер	195	У взрослых
Bentley	Экранный	25 и 40	Полиэстер	220и115	У взрослых И детей
Delta	Экранный	37	Нейлон	250 и 120	У взрослых и летей
Dideco	Экранный	20и40	Полиэстер	195 и 100	У взрослых и детей
Gish	Экранный	25 и 40	Полиэстер	195	У взрослых
Jonsonand Jon son	Экранный	40	Полиэстер	255	У взрослых
Pall	Экранный	40	Полиэстер	220.200 и 110.35	У «простых и. детей
Polvstan	Экранный	40	Нейлон	220	У взрослых
Shilev	Экранный	20 и 40	11 силой	215	У взрослых
Sorin	Экранный	25н4О	По. шэсгер	200	У взрослых
Swank	Глубинный	13	Дзкроновая шерсть	300 и 240	У взрослых

На рисунке показано схематическое подключение известных в настоящее время микрофильтров, ис­пользуемых при операциях с искусственным крово­обращением. Нет нужды говорить о том, что все микрофильтры — одноразовые.

Магистрали

Магистрали - трубки, связывающие различные функциональные элементы экстракорпорального контура, а сам контур - с пациентом. Трубки произ­водят из различных материалов, в зависимости от функциональной нагрузки, которую они несут. На­сосная трубка, как правило, изготавливается из сили­коновой или, латексной резины, которая обладает оптимальным сочетанием упругости и мягкости. Неко­торые фирмы предлагают для насосных трубок поли-винилхлорид,(ТуSоп). Эти трубки недостаточно мяг­ки, а, следовательно, создают большие нагрузки для насоса, но зато более прочны, чем силикон. Что же касается соединительных трубок, то во всем мире предпочитают делать их из поливинилхлорида (ПВХ).