Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 10 )

 

Рис.2.15. Завершение сеанса папиллодилатации:

а) аспирация контрастного вещества из баллона; б) адекватное дренирование желчных протоков - поступление из устья холедоха желчи и пузырьков воздуха; в) устье БДС после дилатации.

Ревизию желчных путей и извлечение конкрементов выполняли при помощи различных корзинчатых захватов Дормиа (FG-18Q-1, FG-22Q-1, FG-23Q-1, Olympus), в том числе и корзинки Дормиа с каналом для струны MH-544 фирмы Olympus и/или ревизионного баллончикового катетера типа Фогарти (диаметр в расправленном состоянии 12 мм) (Escort II Double Lumen Extraction Balloon, Wilson-Cook Medical Inc., США) (рис.2.16).

 

Рис.2.16. Ревизия желчных протоков и экстракция конкрементов:

·  верхний ряд – при помощи корзинки Дормиа

·  нижний ряд – при помощи баллончикового катетера

С целью минимизации травмы тканей большого дуоденального сосочка проведение инструментов для ревизии желчных путей выполняли в соответствии с рекомендациями, аналогичными для проведения ЭРПХГ.

При наличии нескольких конкрементов извлечение их производили поэтапно, начиная с дистально расположенного камня.

Вмешательство заканчивали контрольной холангиографией для оценки полноты санации желчных путей. Об эффективности папиллодилатации судили на основании поступление желчи из устья холедоха с пузырьками воздуха тотчас после извлечения баллона, отсутствия при контрольной холангиографии конкрементов в просвете ОЖП, своевременной эвакуации контраста из желчных протоков.

2.5. Схема ведения больных в послеоперационном периоде.

Осложнения после эндоскопической баллонной папиллодилатации и степень их тяжести мы оценивали по классификации, предложенной P. B.Cotton с соавт. в 1991 году для эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии и папиллосфинктеротомии (табл.2.4) [93].

Таблица 2.4

Классификация осложнений после эндоскопических

вмешательств на БДС (P.B.Cotton с соавт., 1991)

Осложнение	Легкой степени	Средней степени	Тяжелой степени
Кровотечение	-клинически наличие кровотечения -снижение Нв <3g -нет необходимости в переливании крови	-необходимо переливание крови (4 порции и меньше) -ангиографические и хирургические вмешательства не показаны	-переливание 5 и более порций крови -или - необходимость вмешательства (ангиографического или хирургического)
Перфорация	-возможное, или незначительное просачивание жидкости или контрастного вещества -консервативное лечение (инфузия и аспирация 3 дня и менее)	Любая перфорация, требующая консервативного лечения от 4 до 10 дней	-необходимость консервативного лечения более 10 дней -или - необходимость вмешательства (чрескожного или хирургического)
Панкреатит	-клиника панкреатита -повышение амилазы минимум в 3 раза более чем через 24 часа от операции, требующее назначения или продолжения плановых назначений в течение 2-3 дней	Панкреатит, требующий госпитализации от 4 до 10 дней	-госпитализация более 10 дней -или - геморрагический панкреатит, флегмона -или - образование псевдокист -или - необходимость вмешательства (чрескожное дренирование или хирургическая операция)
Холангит	>38°С 24-48 ч.	-лихорадочное или септическое состояние, требующее более 3-х дней госпитализации -или - необходимость эндоскопического или чрескожного вмешательства	Септический шок или операция
Вклинение корзинки	Спонтанное освобождение корзинки или при повторной эндоскопии	Чрескожное вмешательство	Операция

В послеоперационном периоде проводилась комплексная профилактика развития острого панкреатита (табл.2.5). С этой целью назначалась инфузионная терапия, включающая введение кристаллоидных препаратов, цитостатиков (5-фторурацил), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, ингитрил); в качестве папиллорелаксантов назначали дицетел, одестон или нитросорбид в течение суток после вмешательства; проводилась антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия); также назначались спазмолитические средства, холинолитики, антисекреторные препараты (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) и другие препараты, необходимые для индивидуальной коррекции имеющейся сопутствующей патологии [19,22,70,133,185]. При прогрессировании острого панкреатита на фоне проведения указанной консервативной терапии, выполняли ЭПСТ с декомпрессией Вирсунгова протока (панкреатико-дуоденальное стентирование) [49,186,217,220].

Таблица 2.5

Консервативная терапия после эндоскопической баллонной папиллодилатации

Группы препаратов	Препараты	Дозировки и способы введения
Цитостатики	5-фторурацил	500 мг, в/в
Ингибиторы протеаз	Контрикал	20 тыс. ед. в/в
	Гордокс	200 тыс. ед. в/в
	Ингитрил	60 мг в/в
Папиллорелаксанты	Нитросорбид	10 мг х 4 р/д per os
	Одестон	200 мг х 3 р/д per os
	Дицетел	50-100 мг х3 р/д per os
Антибиотики	Ампиокс	1 г х 4 р/д в/м
	Гентамицин	80 мг х 2 р/д в/м
Спазмолитики	Но-шпа	40 мг х 3 р/д в/м
	Папаверин	40 мг х 3 р/д в/м
М-холиноблокаторы	Платифиллин	2 мг х 3 р/д в/м
	Метацин	1 мг х 3 р/д в/м
Анальгетики	Анальгин	1 г х 3 р/д в/м
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов	Ранитидин	150 мг х 2 р/д per os
	Фамотидин	20 мг х 2 р/д per os 20 мг х 2 р/д в/м
Коррекция сопутствующей патологии (индивидуально)

A. Minami с соавт., 1995г. при манометрическом исследовании до и после дилатации в ближайшие сроки выявили у части больных повышение базального давления и частоты сокращения сфинктера [166]. Вследствие этого, в нашем исследовании всем больным после ЭПД назначали спазмолитики с избирательным расслабляющим действием на СО. К тому же, одестон, обладая высокоселективным спазмолитическим действием на СО, не влияет на двигательную активность желчного пузыря, что позволяет применять его и при сохраненном пузыре, не опасаясь миграции конкрементов в протоки [22,23,46].

Лабораторный контроль включал: контроль диастазурии через 5, 10 и 24 ч; определение уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов крови через 6 и 24 ч; определение уровня амилазы сыворотки крови через 24 ч после вмешательства. Транзиторной амилаземией считали повышение уровня амилазы в сыворотки крови более чем в 3 раза выше нормальных значений, при отсутствии клинических признаков острого панкреатита [66].

При необходимости на следующие сутки выполняли стандартное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и/или эндоскопическую ультрасонографию для оценки состояния поджелудочной железы, желчевыводящих протоков.

Больным с сохраненным желчным пузырем в последующем производили холецистэктомию. Операцию выполняли в максимально короткие сроки после эндоскопического вмешательства при удовлетворительном состоянии больного, в том числе и на следующий день после эндоскопической операции. Предпочтение отдавали лапароскопической холецистэктомии.

Контрольная эндоскопическая перфузионная папиллосфинктероманометрия. J. E.Geenen с соавт.,1984г. при манометрическом контроле не выявили статистически достоверной разницы между длиной разреза через 12 и 24 месяца после ЭПСТ: длина разреза уменьшается в течение первых 12 месяцев, через 24 месяца имеется незначительное уменьшение данного показателя (исходная длина разреза 11,0±1,5 мм; через 12 мес. - 7,5±0,7 мм; через 24 мес. - 6,5±0,7 мм) [115]. Ориентируясь на эти данные, контрольное обследование пациентов проводили в среднем через 1 год после эндоскопической папиллодилатации. После физикального осмотра и опроса больного, направленного на выявление панкреатобилиарных жалоб, выполняли контрольную ЭПСМ в амбулаторных условиях по описанной выше методике. При этом также проводились мероприятия, направленные на профилактику развития острого панкреатита - голод в течение суток, холод на область эпигастрия, назначение в стандартных дозировках спазмолитиков (но-шпа), селективных спазмолитиков для СО (нитроглицерин, дицетел или одестон), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин). Указанная терапия проводилась амбулаторно в течение суток после исследования.