Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 7 )

Схема 2.1

Лечебно-диагностический алгоритм

при подозрении на холедохолитиаз

 

Изолированный холедохолитиаз

Холедохолитиаз в сочетании с другой патологией БДС (новообразования, папиллостеноз)

Калькулезный холецистит без патологии желчевыводящих протоков

 

 

Второй этап отбора включал выполнение эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны и эндоскопической папиллосфинктероманометрии для верификации изолированного характера холедохолитиаза [30,31,45,52,71,84,198,221]. ЭУС выполнялась с целью уточнения состояния внепеченочных желчных протоков, определения точного диаметра общего желчного протока и оценки его содержимого; при подтверждении холедохолитиаза - определение количества конкрементов и их размеров; выявления изменений терминального отдела холедоха, включающие различные доброкачественные новообразования данной области; а также определения состояния поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. При верификации холедохолитиаза без сопутствующих изменений терминального отдела холедоха, больным, соответствующим критериям отбора, выполнялась эндоскопическая папиллосфинктероманометрия. Целью выполнения ЭПСМ являлась оценка функционального состояния сфинктера Одди с последующим решением вопроса о выборе оптимального способа эндоскопического вмешательства. При выявлении папиллостеноза, определении его локализации и протяженности, больным выполнялась ЭПСТ; при отсутствии функциональных изменений СО – эндоскопическая баллонная папиллодилатация.

Лабораторная диагностика включала проведение клинического анализа крови и мочи по общепринятым методикам; биохимического исследования сыворотки крови с обязательным определением билирубина и его фракций (по методу Ендрашика-Гроффа на приборе КФК-3), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (по унифицированному методу DGKC/IFCC), щелочной фосфатазы (методом DGKC c DEA-буфером (диэтаноламин) прибором Cobas Mira plus, фирмы Hoffman La Roche, Швейцария). Наличие воспалительных изменений в паренхиме поджелудочной железы в до - и послеоперационном периоде определяли по уровню амилазы мочи (по Вольгемуту) в до - и послеоперационном периоде, а также определением уровня амилазы и липазы сыворотки крови в послеоперационном периоде. Все реагенты сертифицированы МЗ РФ для лабораторной диагностики.

Ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны проводилось всем больным в 1-2 сутки от поступления. Исследование выполняли на аппаратах фирм “Siemens” SONOLINE Versa plus, “General Electric Medical Systems” Logiq-700 MR и “Synergy” Diasonics Ultrasound Multisync M-500 при помощи мультичастотных конвексного и линейного датчиков, работающих в диапазоне реального масштаба времени с использованием серой шкалы, с частотой 2 - 10 МГц. Обследование выполняли натощак, проводя полипозиционное сканирование панкреатобилиарной зоны и органов брюшной полости. Задачей ультразвукового исследования была визуализация и определение состояния желчного пузыря (его размеры, толщина стенки, содержимое, при наличии конкрементов в просвете - определение их числа и размеров); внепеченочных желчных протоков (диаметр холедоха, гомогенность просвета, наличие дополнительных структур в его просвете, их количество и размеры, наличие и характер акустической тени); оценка состояния внутрипеченочных и долевых печеночных протоков (их диаметр, гомогенность просвета). Изменения поджелудочной железы оценивали по размерам, контурам, состоянию паренхимы органа и панкреатического протока. Признаками билиарной гипертензии считали расширение диаметра общего желчного протока более 8 мм, что являлось косвенным показателем наличия холедохолитиаза [24]. К прямым признакам камней общего желчного протока относили: выявление в просвете одиночных или множественных гиперэхогенных включений чаще округлой формы с эхонегативной акустической тенью. Иногда при осмотре дистальной части протока определяли неоднородность просвета, без четкой акустической тени, что также позволяло высказаться о наличии холедохолитиаза. Помимо этого, обращали пристальное внимание на присутствие в желчном пузыре мелких (до 5 мм) конкрементов и гиперэхогенной взвеси, что считали прогностически неблагоприятным фактором наличия холедохолитиаза. Данные находки при отсутствии прямых или косвенных ультразвуковых признаков холедохолитиаза у больных с клиническими и/или лабораторными признаками холестаза являлись показанием для выполнения ЭУС.

Эндоскопическую ультрасонографию выполняли с помощью эхогастрофиброскопа GF-UM20 (Olympus) с радиальным (360°) направлением ультразвукового сканирования. На дистальном конце эхоэндоскопа имеется ультразвуковой датчик, соединенный с ультразвуковым эндоскопическим центром UM-M30 (Olympus), (НГР 97/401). Ультразвуковой центр включает в себя монитор высокого разрешения, панель управления, электронный процессор, совмещенный с генератором ультразвуковых волн. Частота волн генератора составляет 7,5, 12 и 20 МГц [125]. Глубина пенетрации ультразвуковых волн от датчика зависит от их частоты и составляет от 1 до 12 см. Ультразвуковой датчик эхоэндоскопа покрыт сменным латексным баллоном, который в процессе исследования заполняется водой для обеспечения проводящей среды и создания оптимального фокусного расстояния, равного 2 см.

Исследование выполнялось натощак, после стандартной премедикации, включающей антисекреторные препараты (атропин, метацин, платифиллин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), наркотические анальгетики (промедол) и/или седативные средства (диазепам, седуксен, реланиум). Местная анестезия глотки осуществлялась орошением 10% раствора лидокаина.

Эндосонографическое обследование панкреатобилиарной зоны проводилось из нескольких стандартных положений аппарата [31,138]. Вначале эхоэндоскоп проводили в луковицу ДПК, при этом визуализировали желчный проток и частично желчный пузырь, головку поджелудочной железы и панкреатический проток, воротную вену и Фатеров сосочек в продольном сечении. Во время исследования большое внимание уделяли осмотру области большого дуоденального сосочка на предмет выявления его стенозирующих и обтурирующих изменений. С этой целью эндоскоп продвигали в вертикальный отдел ДПК и устанавливали его напротив Фатерова сосочка перпендикулярно, добиваясь при этом поперечного сканирования области сосочка. Затем аппарат проводили в нижнегоризонтальную часть кишки на уровень аорты и, постепенно извлекая эндоскоп, выводили его вновь в луковицу ДПК. При этом осматривали головку железы, панкреатический и желчный протоки, сосочек. После выведения аппарата в луковицу осматривали желчный пузырь, проксимальные отделы желчного протока, включая магистральные долевые протоки и частично паренхиму правой доли печени, перешеек железы и воротно-брыжеечное венозное соединение. Далее выполняли сканирование из средней и верхней трети тела желудка, оценивая тело и хвост поджелудочной железы, сосудистые ориентиры, а также зоны регионального лимфооттока (парапанкреатическая клетчатка, гепатодуоденальная связка, зона чревного ствола, области по ходу брыжеечных и селезеночных сосудов).

Проводящая среда создавалась за счет наполнения полости органа (желудка, двенадцатиперстной кишки) водой через биопсийный канал, либо при помощи заполнения баллона водой на дистальном конце аппарата. Из описанных стандартных положений эхоэндоскопа осматриваются желчный пузырь, все отделы поджелудочной железы, желчный и панкреатический протоки на всем их протяжении, а также область Фатерова сосочка.

Желчный проток в норме при ЭУС (рис.2.2) представляет собой анэхогенную трубчатую структуру, шириной не более 7 мм [58, 198,180], с равномерной трехслойной стенкой, как у больных с наличием ЖП, так и после холецистэктомии. По данным A. W.Majeed с соавт., 1999г. нормальный диаметр желчного протока после холецистэктомии статистически достоверно не изменяется [161]. Внутренний гиперэхогенный слой соответствует слизистому и подслизистому слою, гипоэхогенный слой – фибромускулярному слою протока, внешний гиперэхогенный слой – соединительнотканной оболочке, покрывающей фибромускулярный слой. Толщина стенки протока в норме не превышает 1,5 мм.

Рис.2.2. Эндосонографическая картина желчного протока в норме.

Камни желчных протоков (рис.2.3а) эндосонографически интерпретировались как единичные или множественные интенсивные гиперэхогенные образования округлой формы, размерами более 2 мм, с эхонегативной акустического тенью, локализованные в различных отделах магистральных желчных протоков. Единичные или множественные внутрипротоковые гиперэхогенные включения (рис.2.3б) неправильной формы со слабой акустической эхонегативной тенью, либо без неё, чаще всего локализованные в дистальных отделах холедоха трактовались как желчная замазка (или же мягкие камни). Наличие в просвете дистальной части холедоха, практически в надпапиллярном отделе, единичных гиперэхогенных сигналов размерами менее 2 мм без акустических теней расценивали как крошкообразные массы или микрохоледохолитиаз (2.3в).

а	б	в
Рис. 2.3. Эндосонографическая картина холедохолитиаза: а) камни желчного протока, б) замазкообразные массы желчного протока, в) крошкообразные массы (микрохоледохолитиаз)