Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 1 )

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ГАЛКОВА ЗАЛИНА ВИКТОРОВНА

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ БАЛЛОННАЯ ПАПИЛЛОДИЛАТАЦИЯ

В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

14.00.27 - Хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

Лауреат Государственной премии,

член-корреспондент РАМН,

д. м.н., профессор

Научный консультант:

к. м.н., ст. науч. сотр.

Москва – 2002

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………………..……4

ГЛАВА 1. Эндоскопические методики лечения холедохолитиаза (анализ современного состояния проблемы) ……………………………………………………10-32

ГЛАВА 2. Клинический материал и методы обследования ….……………………..33-63

2.1. Построение научного исследования ……………………………………………..34

2.2. Клиническая характеристика больных …………………………………………..36

2.3. Методы обследования больных …………………………………………………..38

2.4. Техника эндоскопической баллонной папиллодилатации ……………………..52

2.5. Схема ведения больных в послеоперационном периоде ……………………….60

2.6. Методы статистической обработки данных ……………………………………..63

ГЛАВА 3. Результаты эндоскопической диагностики и лечения изолированного холедохолитиаза и их обсуждение ……………………………………………………..64-103

3.1. Результаты отбора больных для выполнения эндоскопической баллонной папиллодилатации в соответствии с диагностическим алгоритмом ……………………….64

3.2. Результаты обследования больных с изолированным холедохолитиазом ……70

3.3. Результаты эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе ……………………………………………………………………………….75

3.4. Результаты контрольного исследования функции сфинктера Одди после эндоскопической баллонной папиллодилатации …………………………………………..102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………………...104

ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………………….114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………………….116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………………….119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - желчный пузырь

ОЖП - общий желчный проток

ПЖ - поджелудочная железа

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СО - сфинктер Одди

ТОХ - терминальный отдел холедоха

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПД - эндоскопическая баллонная папиллодилатация

ЭПСМ - эндоскопическая папиллосфинктероманометрия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В хирургическом лечении заболеваний панкреатобилиарной зоны в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, среди которых эндоскопическая папиллосфинктеротомия занимает ведущее место. Более, чем 25 летний опыт применения ЭПСТ в клинической практике позволил считать эту эндоскопическую операцию «золотым стандартом» при лечении многих заболеваний желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка [92,181]. При холедохолитиазе ЭПСТ практически полностью вытеснила хирургические вмешательства [17,21]. Однако, несмотря на накопление опыта данного вмешательства, разработку более безопасного инструментария, число ранних послеоперационных осложнений составляет в среднем 10% [68,77,92,93,107,181,188]. Замыкательная функция сфинктера Одди при папиллосфинктеротомии разрушается, что приводит к дуоденохоледохеальному рефлюксу. С этим пусковым механизмом связывают развитие осложнений в отдаленные сроки после вмешательства [15,69,110,124,176,178].

Большие перспективы в лечении холедохолитиаза и профилактике развития осложнений в отдаленном периоде возлагают на сфинктеросохраняющие методики. Одной из них является эндоскопическая баллонная папиллодилатация, впервые выполненная в 1983 году [192]. По имеющимся данным баллонная папиллодилатация не разрушает сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка [157,218]. Это подтверждается результатами исследований с манометрическим контролем в ранние (до 2 месяцев) сроки после вмешательства [166,183]. Сведений же о функциональном состоянии СО в более отдаленные сроки после вмешательства недостаточно [224]. Вопрос о влиянии дилатации на тканевые структуры БДС, в основном касающийся сохранения функциональной активности сфинктера и возможного его стенозирования, в литературе освещен недостаточно [157,166,183,218,224].

Авторами указывались преимущества данной методики, связанные не только с сохранением автономности билиарной системы за счет сохранения целостности сфинктера Одди, но и с отсутствием таких осложнений вмешательства, как кровотечение, ретродуоденальная перфорация [62,143,179]. Однако, по мнению некоторых авторов, данная методика связана с повышенным риском развития острого панкреатита, что ограничивало ее применение при холедохолитиазе [54,101,147].

К настоящему времени показания и противопоказания для выполнения баллонной папиллодилатации окончательно не определены. Данная методика применяется в основном при холедохолитиазе, однако некоторые авторы использовали ее и при папиллостенозе [3,16,34,54,119,120,147,190]. Причем в последнем случае эффективность дилатации достаточно низкая и кратковременная, а развитие острого панкреатита после вмешательства отмечалось до 50% случаев [34,54,119,120,147]. Показания для дилатации при холедохолитиазе также весьма разноречивы - от возможного и оправданного выполнения методики всем пациентам с камнями желчного протока [63,143,220] до строгих ограничений и показаний только в единичных случаях, в основном при выраженных коагулопатиях [53,82].

Предложены различные модификации данной методики, которые значительно отличаются по техническим параметрам. В последнее время наметилась тенденция к применению более щадящих для тканей сфинктера режимов дилатации [112,160].

Необходимость определения места ЭПД в структуре лечения больных с холедохолитиазом и выяснения влияния данного метода на функциональное состояние сфинктера Одди не только непосредственно после вмешательства, но и в отдаленные сроки явилась отправным моментом данного исследования.

Цель исследования

Оценить возможности эндоскопической баллонной папиллодилатации в лечении холедохолитиаза.

Задачи исследования

1.  Определить показания для эндоскопической баллонной папиллодилатации при изолированном холедохолитиазе, учитывая анатомические особенности и сопутствующую патологию желчевыводящих путей.

2.  Освоить и усовершенствовать технику эндоскопической баллонной папиллодилатации.

3.  Разработать схему ведения больных в послеоперационном периоде.

4.  Дать оценку клиническим результатам и функциональному состоянию сфинктера Одди после эндоскопической баллонной папиллодилатации.

Научная новизна

Разработана комплексная диагностическая программа обследования больных с подозрением на патологию желчевыводящих протоков, апробированная на большом клиническом материале, определяющая показания и выбор наиболее оптимального способа эндоскопического лечения холедохолитиаза.

Четко определены и научно обоснованы показания для выполнения эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе с учетом данных обследования терминального отдела холедоха и функционального состояния сфинктера Одди.

Усовершенствована методика эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе, позволяющая свести к минимуму травматизацию тканей большого дуоденального сосочка во время вмешательства и сохранить его функциональную активность в последующем.

Впервые доказано полное сохранение всех показателей функциональной активности сфинктера Одди на основании данных эндоскопической перфузионной папиллосфинктероманометрии при благоприятном клиническом течении через год после эндоскопической баллонной папиллодилатации.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрена комплексная программа обследования при подозрении на холедохолитиаз, включающая эндоскопическую ультрасонографию и манометрическое исследование СО. Данная диагностическая программа влияет на выбор метода эндоскопического лечения холедохолитиаза.

Показано, что ЭУС позволяет точно определить диаметр желчных протоков и характер их содержимого, при выявлении конкрементов - определить их количество и размеры, а также оценить эхографическое состояние терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка.

Выполнение ЭПСМ перед эндоскопическим вмешательством дает возможность оценить функциональное состояние сфинктера Одди. При выборе метода лечения холедохолитиаза учитывается наличие или отсутствие патологии сфинктера по данным манометрии и необходимость ее коррекции.

Сформулированы рекомендации по техническому выполнению эндоскопической баллонной папиллодилатации с указанием режимов дилатации и выбора оптимальной модификации необходимого инструментария.

Оценена эффективность вмешательства и течение ближайшего послеоперационного периода. Разработана схема ведения больных после ЭПД, направленная на профилактику развития острого панкреатита.

Выявлено благоприятное клиническое течение заболевания и сохранение всех показателей функциональной активности сфинктера Одди через год после эндоскопической баллонной папиллодилатации.

Внедрение в клиническую практику

Разработанная диагностическая программа обследования внепеченочных желчных протоков и БДС для выбора оптимального эндоскопического вмешательства при холедохолитиазе, усовершенствованная техника ЭПД у больных с холедохолитиазом, а также оценка функционального состояния СО после баллонной дилатации, внедрены и используются в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ. Диагностические и лечебные методы внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и других городов России путем ознакомления с ними 12 практических врачей – хирургов и эндоскопистов, проходивших специализацию в клинике.