Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 11 )

2.6. Методы статистической обработки данных.

В работе количественные показатели представлены как среднее статистическое значение (М) ± стандартное отклонение (σ) [4,8,20]. Статистический анализ данных при определении достоверности различий количественных показателей результатов исследований проводили при помощи t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа. При сравнении показателей манометрического исследования функциональной активности сфинктера Одди до и в среднем через 1 год после эндоскопического вмешательства использовали парный критерий Стьюдента. Различия считали статистически достоверными, если вероятность возможной ошибки – p (уровень значимости) была < 0,05. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы "Биостатистика" для Windows - Primer of Biostatistics Version 4.03 (Stanton Glantz) [8].

ГЛАВА III

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты отбора больных для выполнения эндоскопической баллонной папиллодилатации в соответствии с диагностическим алгоритмом.

Стандартная схема обследования больных с подозрением на холедохолитиаз в большинстве клиник включает проведение лабораторных анализов и стандартного ультразвукового исследования. В настоящее время в связи с расширением как диагностических, так и лечебных возможностей в эндоскопии панкреатобилиарной зоны, все большее значение приобретают дополнительные методики обследования данной категории больных. Для постановки точного диагноза и выбора метода лечения в качестве дополнительных методик применяли эндоскопическую ультрасонографию панкреатобилиарной области и эндоскопическую папиллосфинктероманометрию.

Согласно диагностическому алгоритму проспективно в клинике в плановом порядке было обследовано 290 больных с подозрением на протоковую патологию. Вначале работы были проанализированы результаты отбора пациентов для выполнения ЭПД в соответствии с указанным диагностическим алгоритмом. На данном этапе были проанализированы результаты выполнения больным с предполагаемой протоковой патологией ЭУС и ЭПСМ. Далее были изучены результаты обследования больных с уже верифицированным холедохолитиазом, подходящих для выполнения папиллодилатации, а затем и непосредственные результаты ЭПД. В заключение работы проведен анализ влияния ЭПД на функциональное состояние сфинктера Одди по данным контрольной ЭПСМ.

Результаты эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной области

С 1997 года в клинике госпитальной хирургии № 2 применяется новый метод диагностики заболеваний пищевода, желудка, толстой кишки, а также поджелудочной железы и желчевыводящих путей - эндоскопическая ультрасонография. ЭУС панкреатобилиарной зоны в сроки проведения работы выполнена 280 больным, соответствующим критериям отбора. По техническим причинам не удалось выполнить ЭУС 10 больным. Из обследованных больных только у 62 (22,1%) при ЭУС выявлен изолированный холедохолитиаз. В остальных случаях выявлены другие заболевания панкреатобилиарной области, отсутствие протоковой патологии, или же холедохолитиаз сочетался с новообразованиями большого дуоденального сосочка (табл. 3.1).

Таблица 3.1

Результаты обследования больных по данным ЭУС

Заключение	Число больных	%
Изолированный холедохолитиаз	62	22,1
Холедохолитиаз + новообразования	10	3,6
Новообразования БДС	52	18,6
Билиарная или билиарная и панкреатическая гипертензия	41	14,6
Острый панкреатит	12	4,3
Опухоль головки ПЖ	1	0,4
Отсутствие патологии ЖВП	102	36,4
Всего	280	100

Оценивая приведенные в таблице данные очевидно, что в 36,4% случаев (102 пациента) эндосонография позволила отвергнуть патологию желчных протоков у больных с клинико-лабораторными и/или ультразвуковыми признаками заболевания. Таким образом, применение ЭУС уменьшило количество выполнения инвазивных эндоскопических рентгеноконтрастных исследований, которые имеют риск развития осложнений [57,58]. Кроме того, данный метод позволил определить патологию большого дуоденального сосочка, что сыграло важную роль в выборе оптимального эндоскопического вмешательства и его объема [71]. В нашем исследовании патологические образования БДС выявлены у 103 пациентов (см. табл.3.1): новообразования БДС – у 52 больных (18,6%); новообразования БДС в сочетании с холедохолитиазом – у 10 (3,6%); и подозрения на данную патологию при наличии расширения желчных и панкреатических протоков – у 41 больного (14,6%). Указанным 103 больным с патологическими образованиями Фатерова сосочка, а также при наличии билиарной и панкреатической гипертензии выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при необходимости – вирсунготомия, ревизия желчных протоков с биопсией и гистологической верификацией выявленных при эндосонографии изменений БДС.

Из 62 больных с изолированным холедохолитиазом 18 были исключены из исследования по анатомическим критериям отбора: у 14 выявлены множественные конкременты желчного протока (более 3-х конкрементов), у 4 - выраженное расширение холедоха (более 12 мм). Остальным 44 пациентам в плане дальнейшего обследования предполагалось выполнение манометрического исследования СО, троим из них исследование не выполнено по технически причинам (схема 3.1).

Схема 3.1

Отбор больных с изолированным холедохолитиазом для выполнения ЭПД в соответствии с диагностическим алгоритмом (n = 290)

Эндоскопическая ультрасонография n = 280

ЭПД n = 33 ЭПД с ЭПСТ n = 3 ЭПСТ n = 18

Результаты оценки функционального состояния СО

у больных с холедохолитиазом

Эндоскопическая перфузионная папиллосфинктероманометрия (схема 3.1) за указанный период выполнена 51 больному с верифицированным холедохолитиазом: в 41 случае после выявления конкрементов желчных протоков при эндосонографии и 10 больным без предварительного выполнения ЭУС (по данным стандартного УЗИ) (табл. 3.2). Не удалось селективно катетеризировать желчные протоки в 6 случаях (11,8%). У двоих больных при дуоденоскопии выявлены полиповидные образования, исходящие из устья БДС в одном случае и пролабирующие из ампулы БДС во втором случае; образования были округлой формы, ярко-розового цвета, размерами до 4-5 мм. В двух случаях неудачной канюляции выявлены эндоскопические признаки рубцово-измененного большого дуоденального сосочка, интерпретированные как папиллостеноз: эндоскопически определено уменьшение размеров и уплощение сосочка, бледно-розовый цвет его слизистой, при этом устье отчетливо не дифференцировалось, продольная складка сглажена, пальпаторно ткани сосочка уплотнены.

Таблица 3.2

Результаты эндоскопической папиллосфинктероманометрии

Заключение ЭПСМ	Число больных	Эндоскопическая операция
Папиллостеноз	11	ЭПСТ
Папиллоспазм	3	ЭПД
Тахиоддия	1	ЭПД + ЭПСТ
Неудачная канюляция:
- образование БДС	2	ЭПСТ
- папиллостеноз	2	ЭПСТ
- неизмененный БДС	2	ЭПД
Отсутствие патологических изменений моторики СО	30	ЭПД – 25 ЭПД + ЭПСТ – 2 ЭПСТ – 3
Всего	51

Таким образом, эндоскопическая папиллодилатация с экстракцией конкрементов после анализа данных ЭПСМ была выполнена 33 больным:

-  25 больным с нормальными показателями моторики СО;

-  троим больным с папиллоспазмом,

-  двоим больным, у которых выполнить манометрическое исследование не удалось из-за безуспешной канюляции желчных протоков, однако эндоскопических признаков патологических изменений Фатерова сосочка не выявлено;

-  одной больной, страдающей лимфосаркомой, тромбоцитопенией, от выполнения ЭПСМ перед папиллодилатацией решено отказаться из-за выраженных нарушений свертывающей системы крови, вследствие чего любое эндоскопическое исследование сопровождалось контактной кровоточивостью тканей и снижением числа тромбоцитов в общем анализе крови;

-  двоим пациенткам, которым манометрическое исследование не проводилось по техническим причинам.

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация дополнена папиллосфинктеротомией троим пациенткам со следующими результатами ЭПСМ: