Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 16 )

Отдельные авторы рекомендуют 2 минутную длительность дилатации с применением повторных сеансов через 1-2 минутные интервалы [143,166]. Другие, по мере накопления опыта рекомендуют сохранять давление на сфинктер в течение 15-60 с и желательно без повторных сеансов [61,112,160,217]. В нашей работе использовалось минимальное время для дилатации (не более 30 с при однократной дилатации и не более 60 с в сумме при повторных сеансах) и предпочтение отдавалось однократной дилатации, что удалось выполнить у 51,5% больных. Необходимость выполнения повторной дилатации определяли по длительности растяжения и податливости тканей сфинктера. При неполном исчезновении "талии" баллона при первой дилатации, при чрезмерном сопротивлении тканей сфинктера растяжению (что особенно явно отмечено у троих больных с установленным по данным ЭПСМ диагнозом папиллоспазма), при трудностях проведения корзинки Дормиа после первичной дилатации (у двоих больных) выполняли повторную дилатацию. Эти нюансы техники, направленные на уменьшение травматизации тканей в области вмешательства, эмпирически определены как меры профилактики развития осложнений в послеоперационном периоде, в частности острого панкреатита.

5) Ревизия желчных протоков и экстракция конкрементов. После дилатации БДС устье холедоха раскрылось в среднем до 4,4 ± 0,7 мм (3-5 мм). С целью ревизии желчных протоков корзинка Дормиа свободно проведена через дилатированное устье холедоха у 31 больного (93,9%). В двух случаях (6,1%) отмечались сложности в проведении инструментов для ревизии по следующим причинам: 1) низкое впадение пузырного протока, в который смещался катетер, 2) конкремент в терминальном отделе холедоха.

У 25 пациентов после баллонной папиллодилатации и ревизии желчных путей извлечены от одного до трех конкрементов, еще у двоих извлекли по 4 конкремента. Всего извлечено 38 конкрементов: среднее количество конкрементов 1,8±1,0 (1-4), средний диаметр конкрементов составил 5,4±2,1 мм (1,5-9 мм) (табл. 3.14).

Таблица 3.14

Сравнение данных ЭУС с результатами ЭПД

Показатели	ЭУС (n=23)	ЭРХГ (n=33)	ЭПД (n=33)	Р*
Средний диаметр холедоха, мм мин.-макс.	8,9±2,0 5-12	9,5±2,2 5-12	0,518
Среднее количество конкрементов мин.-макс.	1,7±0,9 1-4	1,5±1,0 1-4	1,8±1,0 1-4	0,451
Средний размер конкрементов, мм мин.-макс.	6,2±2,7 1-10	6,1±1,7 4-9	5,4±2,1 1,5-9	0,289

Примечание: * Анализ данных при помощи однофакторного дисперсионного анализа; при вероятности возможной ошибки Р > 0,05, различия статистически недостоверны.

Как видно из таблицы, результаты диагностики холедохолитиаза и билиарной гипертензии при ЭУС совпадают с интраоперационными данными. Это позволяет ориентироваться на результаты ЭУС при отборе пациентов для выполнения эндоскопической операции на ТОХ в соответствии с указанными критериями.

В одном случае для литоэкстракции потребовалось применение корзинки Дормиа со струной, так как обычные способы удаления камней оказались неэффективны. Остановимся подробнее на этом примере.

У больного с ПХЭС при ЭРХГ выявлены следующие данные: расширение ОЖП до 10-12 мм, в средней трети холедоха камень размерами 9 мм, в области бифуркации два конкремента 5 и 7 мм, в левом печеночном протоке - 8 мм камень. ЭПД выполнена баллоном диаметром 7 мм, длиной 8 см. При ревизии желчных путей три конкремента удалены без технических сложностей. Селективно провести стандартную корзинку в левый печеночный проток не удавалось. В данной ситуации мы использовали корзинку со струной. Струна изначально была установлена в левом печеночном протоке без технических сложностей с помощью катетера. После извлечения катетера по струне в левый долевой проток проведена корзинка, конкремент успешно был захвачен и извлечен в просвет кишки.

Отдельные авторы рекомендуют изначальное использование только таких корзинок Дормиа со струной для облегчения вмешательства и меньшей травматизации тканей. После дилатации баллон извлекается без струны-проводника, последняя остается в просвете протока. Проведение корзинки по этой струне в устье холедоха и далее в необходимый проток значительно облегчается. Это позволяет избежать повторных канюляций холедоха инструментом для ревизии (корзинки Дормиа или ревизионного баллончикового катетера) и предотвращает развитие постманипуляционного отека тканей БДС [159].

В 9 случаях при извлечении конкрементов в ДПК произошла их фрагментация. В такой ситуации добивались полной санации желчного протока от мельчайших фрагментов конкремента, так как устье холедоха после ЭПД не раскрывается столь широко, как после папиллосфинктеротомии [80,144,214]. При этом проводили тщательное промывание желчных протоков 150 мл физиологического раствора с добавлением диоксидина до полного извлечения всех крошко - и замазкообразных масс [225].

Применение литотрипсии не потребовалось ни в одном случае. Отбор пациентов для выполнения дилатации в соответствии с установленными критериями, в частности касающихся размера и количества конкрементов, позволил избежать использования этой технически громоздкой и травматичной для сфинктера методики. К тому же, методика требует применения дополнительного дорогостоящего инструментария и должна выполняться высококвалифицированными специалистами. На наш взгляд использование литотрипсии может значительно удлинить продолжительность вмешательства, усилить травматизацию тканей БДС, что в конечном итоге увеличит риск развития осложнений после операции.

После выполнения ЭПД у 6 больных с сохраненным желчным пузырем при ревизии желчных протоков конкременты не были обнаружены. В этой группе больных троим диагноз холедохолитиаза был установлен на основании данных ЭУС (во всех трех случаях в просвете желчного протока на сонограммах выявлены 1-2 мм гиперэхогенные включения). Остальным троим на основании данных стандартного УЗИ: у одного пациента при УЗИ выявлена негомогенность просвета желчного протока, у второго включение до 3 мм, и в 3-ем случае обнаружен конкремент размером 4 мм.

Таким образом, размеры конкрементов не превышали 4 мм у всех 6 больных. Вмешательство выполняли в среднем на 8 ± 2,6 сутки (4-11 сутки) после установки диагноза холедохолитиаза, что наряду с небольшими размерами конкрементов холедоха повышает возможность их самостоятельной миграции [111,200].

При дуоденоскопии в этих 6 случаев признаки стихающего папиллита выявлены у 2 больных, что можно считать косвенным признаком самопроизвольной миграции камня, у 2-х больных обнаружены парапапиллярные дивертикулы с диаметрами шейки 7 и 15 мм. На этапе диагностической ретроградной холангиографии у 2 больных тень желчных протоков была неотчетливо негомогенна, у 4-х просвет протоков был гомогенным. Учитывая клиническую картину заболевания и данные предоперационного обследования, всем 6 больным была выполнена ЭПД с целью ревизии желчных путей и констатации факта отсутствия холедохолитиаза к моменту проведения операции. Учитывая возможность самостоятельной миграции конкрементов, с целью ревизии протоков ЭПД была выполнена баллонами небольшого диаметра - 4 и 6 мм. Послеоперационный период у всех 6 больных протекал без осложнений.

В литературе имеются сообщения о выполнении ЭПД с целью проведения в желчный проток биопсийных щипцов и получения материала для гистологического исследования, а также для проведения билиодуоденального протезирования [38,127,135,214,218]. В настоящей работе этим 6 больным с невыявленным при ЭРХГ холедохолитиазом дилатация выполнена с целью проведения инструментов (корзинки Дормиа и/или ревизионного баллончикового катетера типа Фогарти) для ревизии желчных путей в неясной ситуации без разрушения сфинктерного аппарата БДС.

Таким образом, у пациентов с мелкими конкрементами холедоха, особенно при сохраненном желчном пузыре, эндоскопическое вмешательство на протоках и санирующую операцию холецистэктомию следует выполнять как можно раньше после верификации диагноза, так как вследствие спонтанной миграции конкрементов повышается и риск возникновения острого панкреатита.

6) Течение послеоперационного периода.

Несмотря на проведение комплексной профилактической терапии в послеоперационном периоде, острый панкреатит развился в 3 случаях. Других осложнений в соответствии с классификацией P. B.Cotton с соавт. отмечено не было (табл.3.15).

Таблица 3.15

Осложнения после эндоскопической баллонной папиллодилатации

при изолированном холедохолитиазе

Осложнение	Число больных, %
Острый панкреатит: - легкой степени - средней степени	3 (9,1%) 2 1
Кровотечение	-
Ретродуоденальная перфорация	-
Летальность	-
Общее число больных	33

Острый панкреатит развился у троих пациенток женского пола в возрасте 42, 48 и 63 лет: легкой степени в двух случаях, средней степени выраженности – в одном. Особенности техники выполнения вмешательства имелись у всех троих.

1. Больная К., 42 лет, диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, острая неполная механическая желтуха. При обследовании: УЗИ – в ЖП 3 мм включения и замазкообразные массы, диаметр холедоха 10-11 мм, в просвете его конкременты до 3 мм; ЭУС – в ЖП камни до 3-4 мм, холедох расширен до 11 мм, в просвете его 7 мм конкремент; ЭПСМ – нормальное функциональное состояние СО; ЭРХПГ – аберрантная поджелудочная железа парапапиллярной области, дивертикул нисходящего отдела ДПК, ОЖП до 11-12 мм, конкремент до 6 мм, S-образная деформация средней и нижней трети холедоха. Во время вмешательства отмечались сложности селективной канюляции желчного протока, при этом неоднократно канюлирован ГПП, выполнена панкреатикография. ЭПД произведена 10 мм баллоном, под максимальным давлением 4 атм, в течение 20 с после полного расправления «талии» баллона, устье холедоха раскрылось до 5 мм, при ревизии извлечен конкремент светло-желтого цвета, плотной консистенции, размерами до 6 мм. В послеоперационном периоде развился острый панкреатит легкой степени, который удалось купировать на фоне 3-х дневной консервативной терапии.