Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 9 )

Эндоскопическую ретроградную холангиографию выполняли натощак, в положении больного на левом боку и на животе, через 30-40 минут после стандартной премедикации [121]. Премедикация включала следующие препараты: внутримышечное введение наркотических анальгетиков (промедол), спазмолитиков (но-шпа, папаверин, бускопан), холинолитиков (атропин, метацин, платифиллин) за 30 минут до вмешательства; местная анестезия глотки 10% раствором лидокаина непосредственно перед введением эндоскопа; при необходимости - внутривенное или внутримышечное введение седативных препаратов (седуксен, реланиум) [50]. Во время вмешательства в качестве папиллорелаксанта использовали сублингвальный прием 0,5-1 мг нитроглицерина (1-2 таб. или 3 капли 1% спиртового раствора) непосредственно перед канюляцией желчного протока с целью релаксации сфинктера Одди, предупреждения его спазма при инструментальных манипуляциях [19,116,118,152,155] (рис.2.9).

 

Рис.2.9. Эндоскопическая картина селективной канюляции общего желчного протока (на фоне сублингвального приема папиллорелаксанта); в направлении 11 часов по циферблату.

Это в свою очередь облегчало селективное проведение катетера в желчные протоки и являлось мерой предупреждения острого панкреатита в послеоперационном периоде [162]. По манометрическим данным H.-D. Allescher с соавт., 1990г. применение бускопана также облегчает канюляцию протоков за счет снижения перистальтики антрального отдела желудка и 12-перстной кишки и угнетения моторной активности СО (снижение базального давления, частоты и амплитуды сфинктера) [50].

Эндоскопические вмешательства выполнялись при помощи оборудования фирмы Olympus: EVIS-EXERA, EVIS-140, EVIS-100, СLE-10, видеоэндоскопов с боковой оптикой TJF-160R, JF-140R и фиброскопов с боковой оптикой TJF-10, JF-1T10. При гастродуоденоскопии оценивали состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, особое внимание уделяя осмотру малого и большого дуоденального сосочка и околососочковой области. Катетеризацию желчных протоков выполняли при помощи катетеров фирмы Olympus: PR-4Q, PR-104Q-1, PR-126Q1; фирмы Wilson-Cook Medical Inc.: GT-2-T, GT-1.

При канюляции БДС всегда стремились провести катетер селективно в желчный проток. При этом придерживались определенных правил и анатомических ориентиров [89,94-96]. Непосредственно перед канюляцией БДС четко определяли направление оси ТОХ, необходимой для достижения протока. Кончик катетера устанавливали в устье сосочка без чрезмерных усилий, избегая грубого проведения катетера, вызывающего спазм сфинктера Одди, и приводящего к развитию отека тканей сосочка. Для проведения любого эндоскопического инструмента в желчный проток «подходили» к устью сосочка снизу и немного справа, ориентируя ось катетера в направлении 11 часов по циферблату (см. рис.2.9). Канюляцию желчного протока облегчало введение катетера непосредственно под так называемую "крышу" ампулы БДС, т. е. по верхнему краю устья, приподнимая катетер большим винтом или подъемником вверх. При этом также избегали чрезмерных усилий, давлений катетером на слизистую ампулы БДС. При неудачной канюляции путем стандартных приемов изменяли положение дуоденоскопа в просвете ДПК с отведением эндоскопа от БДС; использовали нежное продвижение катетера вперед с целью облегчения достижения верхнего края папиллы при естественно изогнутом дистальном конце катетера; или наоборот, применяли максимально приближенную технику - "технику поцелуя". При этом, устанавливая кончик катетера в устье в максимально изогнутом кверху положении, несколько извлекая дуоденоскоп, проводили аспирацию воздуха из просвета ДПК. В случаях неудачных попыток селективной канюляции использовали рентгеноконтрастные пластиковые и металлические струны диаметром 0.035 дюйма с атравматичным кончиком: G35-1LB (Olympus), Tracer Metro Met-35-480 (Wilson-Cook Medical Inc.) (рис.2.10), облегчающие канюляцию.

 

Рис.2.10. Эндоскопическая картина селективной катетеризации общего желчного протока с использованием катетера и рентгеноконтрастной пластиковой и металлической струны.

Канюляцию и контрастирование панкреатического протока старались избегать, так как состояние поджелудочной железы и ее протоковой системы было оценено при эндосонографии до операции, а катетеризация и введения контрастных веществ в панкреатические пути является одним из факторов риска развития острого панкреатита в послеоперационном периоде [109,211].

После глубокой селективной канюляции желчного протока производили аспирацию 2-3 мл желчи для подтверждения локализации катетера, удаления из него пузырьков воздуха и предупреждения создания искусственной гипертензии в желчных путях (что выражается в появлении болевого синдрома, особенно у больных с постхолецистэктомическим синдромом).

Холангиографию выполняли введением 5-10 мл 60% водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (триомбраст, урографин, верографин) с добавлением 1 мл 1% раствора диоксидина. Для достижения полноценной холангиограммы (в том числе и печеночных протоков) введение контрастного вещества начинали от бифуркации протока, постепенно извлекая катетер и заполняя, таким образом, желчные протоки на всем протяжении. Рентгенологическое исследование проводили на мобильных рентгенологических аппаратах с помощью электронно-оптического преобразователя Arcovis HF (Италия) и Siremobil Compact фирмы Siemens (Германия). При этом оценивали состояние желчевыводящих протоков (рис.2.11): диаметр протоков, контуры, просвет, наличие негомогенности и/или теней конкрементов, а также состояние ЖП при его наличии и контрастировании [118]. Нормальным диаметром желчного протока считали до 7 мм включительно [24,58,198].

Рис.2.11. Эндоскопическая ретроградная холангиография.

Эндоскопическую баллонную папиллодилатацию выполняли при подтверждении холедохолитиаза и соответствии данных критериям отбора. Вначале по катетеру в желчный проток проводили рентгеноконтрастную пластиковую или металлическую струну-проводник диаметром 0.035 дюйма с атравматичным кончиком: G35-1LB (Olympus), Tracer Metro Met-35-480 (Wilson-Cook Medical Inc.). Катетер извлекали и по струне-проводнику на уровень БДС устанавливали катетер с баллоном для дилатации (рис.2.12).

 

Рис.2.12. Начальный этап эндоскопической баллонной папиллодилатации:

а) проведение струны-проводника по катетеру в желчный проток,

б) струна-проводник установлена в желчном протоке,

в) проведение баллона в желчный проток по струне-проводнику

В работе использовали баллоны диаметрами 4, 6, 7, 8 и 10 мм (6х3, 7х3, ОЭП МПИ, г. Нижний Новгород, Россия; QBD-4х3, QBD-6х3, QBD-8х3, QBD-10х3, Wilson-Cook Medical Inc., США; Max Force 4х4, Microvasive, США), длиной 3, 4 и 8 см (рис.2.13).

7 мм

Рис.2.1. Эндоскопическая папиллодилатация различными по диаметру баллонами.

Адекватное положение баллона контролировалось при помощи рентгеноконтрастных меток, имеющихся на обоих концах баллона. Баллон заполняли 50% контрастным веществом (триомбраст, урографин, верографин) под давление при помощи механического компрессора QBID (Wilson-Cook Medical Inc., США). Давление в баллоне нагнетали постепенно, тем самым, избегая "взрывной" дилатации. Вначале создавали давление 2 атм, а затем при необходимости 4 атм. При заполнении баллона контрастным веществом отчетливо определялось формирование "папиллярной талии" баллона (баллон приобретал форму "песочных часов") (рис.2.14). Постепенно "талия" расправлялась, после чего давление в баллоне выдерживали в течение 20-30 секунд (непосредственно этап дилатации). Визуализация "талии" баллона и ее последующее исчезновение свидетельствовало об успешной дилатации.

 

Рис. 2.14. Рентгенологическая картина эндоскопической папиллодилатации:

а) формирование «папиллярной талии» баллона

б) полное расправление баллона

Необходимость выполнения повторных сеансов дилатации тем же баллоном или баллоном большего диаметра определяли индивидуально у каждого пациента. После выполнения сеанса дилатации контраст из баллонного катетера аспирировали при помощи компрессора и извлекали катетер со струной-проводником из желчного протока (рис.2.15). Критерием адекватности желчеоттока служило поступление желчи из устья холедоха с пузырьками воздуха тотчас после извлечения баллона [27].