Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 4 )

Тем не менее, в начале 90-х годов неудовлетворенность результатами отдаленных последствий ЭПСТ, вновь возрождает интерес к папиллодилатации. Авторами из разных стран публикуется успешный опыт применения данной методики при холедохолитиазе [143,156,163]. В форме тезисов докладов было опубликовано несколько исследований, не отличающихся значительно по своим результатам [78,79,101]. К тому же были представлены рандомизированные исследования по сравнению ЭПД и ЭПСТ у больных с холедохолитиазом [53,62,166,187].

Техника эндоскопической баллонной папиллодилатации. Стандартная методика баллонной папиллодилатации состоит в проведении струны-проводника в желчные протоки после выполнения ретроградной холангиографии, последующего проведения по струне на уровень большого дуоденального сосочка катетера с баллоном для дилатации и непосредственно самого сеанса дилатации. Далее выполняется ревизия желчных путей и извлечение конкрементов при помощи корзинки Дормиа и/или ревизионного баллончикового катетера [61,62,143,156,192]. Вмешательство заканчивают - в зависимости от оснащенности клиники современным оборудованием - контрольной холангиографией [143,156], внутрипротоковой ультрасонографией [80,143,173,219] или холедохоскопией для оценки полноты санации желчных путей [166].

Как показал анализ данных литературы технические аспекты вмешательства значительно различаются: а) используются баллоны различных фирм-производителей; б) диаметр баллонов варьирует от 5 до 15 мм; в) длина баллонов составляет 2 и более см; г) максимальное давление, безопасно нагнетаемое в баллонах, находится в пределах от 4 до 12 атмосфер и указывается фирмой производителем; д) время дилатации также колеблется в широких пределах - от 30 секунд до 3 минут; е) одни авторы предпочитали одномоментную дилатацию, другие выполняли до 2-4 повторных сеансов при помощи баллона того же или большего диаметра. При этом во всех работах имеется лишь описание техники без объяснения мотивов использования тех или иных параметров во время вмешательства.

Эффективность эндоскопической баллонной папиллодилатации. Первый опыт выполнения папиллодилатации, которая оказалась эффективной у 85-100% больных, позволил сделать единодушный вывод - баллонная дилатация СО является обоснованной альтернативой ЭПСТ [62,143,163,166,172,187,224]. Впрочем, проводить сравнение результатов опубликованных исследований достаточно сложно ввиду различий в отборе пациентов и определении критериев эффективности [53,63,165]. Одни авторы считали вмешательство эффективным, если камни удавалось извлечь непосредственно после баллонной дилатации, в то время как необходимость выполнения дополнительной сфинктеротомии относили к неудачным результатам. Другие полагали, что понятия "успех" и "неудача" вмешательства определяются только отсутствием или наличием камней в протоках в конце операции, относя дилатацию, дополненную папиллосфинктеротомией, а также необходимость повторных вмешательств к числу успешно выполненных операций [143]. Некоторые авторы для объективной оценки результатов считают целесообразным указывать общий процент эффективности санации желчных путей, а также процент эффективного лечения холедохолитиаза непосредственно после папиллодилатации, уточняя в скольких случаях пришлось дополнить вмешательство папиллотомией [53,62]. Отбор пациентов был также неравнозначен. В некоторые работы включались больные с единичными конкрементами небольших размеров [163,166,177], и, напротив, в других не проводилось отбора, и ЭПД выполнялась без ограничений всем больным с холедохолитиазом [62,143,172,220]. Существенно отличались больные и по возрасту, выраженности имеющейся сопутствующей патологии. К этому можно добавить и упомянутые выше нюансы техники, применяемые авторами, особенности оснащения лечебных учреждений и квалификации специалистов, что также влияло на эффективность и результаты вмешательства.

Показания к эндоскопической баллонной папиллодилатации. В настоящее время единой точки зрения по поводу применения эндоскопических методов лечения холедохолитиаза нет. Впрочем "лечебные вмешательства никогда не могут быть полностью безопасными" [97], и на любом этапе достижений в области медицины исследователи всегда стремились перейти к менее инвазивным вмешательствам. Вначале эндоскопическая папиллосфинктеротомия успешно заменила многие хирургические вмешательства на желчных протоках и терминальном отделе холедоха. И, казалось, найден оптимальный метод лечения большинства заболеваний панкреатобилиарной зоны. И, тем не менее, благодаря малоинвазивным направлениям стали внедряться новые методики, в том числе в лечении холедохолитиаза: медикаментозная релаксация СО [132,193,216], баллонная папиллодилатация [62,143,156,163,166,177,192], одномоментные лапароскопические способы извлечения камней желчных протоков [67,104,117,153]. Однако при этом разнообразии, критерии выбора того или иного метода лечения конкретного больного с холедохолитиазом не выработаны. Отношение к различным методикам лечения холедохолитиаза и показания к ним в литературе значительно разнятся [105,158]. Зачастую авторы отстаивают методики, которыми они хорошо владеют и которые материально оснащены [104].

Так, отдельные авторы считают, что эндоскопическая баллонная папиллодилатация при холедохолитиазе может быть успешно выполнена практически у всех пациентов, другие указывают на строго ограниченные показания к ЭПД [53,63,82,83,101,131,143,160,189]. При этом мелкие конкременты в небольшом количестве удавалось полностью извлечь почти во всех случаях, и, что важно - при первом же вмешательстве, без выполнения литотрипсии [63]. У больных же с крупными и/или множественными камнями в 35-50% случаев возникала необходимость применения различных видов литотрипсии [62,143,172,187,219,220], и в 15-30% требовалось дополнение вмешательства папиллотомией или выполнение повторных вмешательств [63]. К тому же, применение литотрипсии повышает риск резидуального холедохолитиаза и, как следствие, неполной санации желчных путей от фрагментов разрушенных камней [73,159,173,219]. Подобный подход требовал наличия высококвалифицированных специалистов, дорогостоящей аппаратуры, а также большей продолжительности госпитализации больного. До сих пор в литературе дискутируется вопрос - стоит ли добиваться санации желчных путей в подобной ситуации, сохраняя при этом сфинктерный аппарат? И если да, то, насколько сохраняется функция СО после длительных и множественных инструментальных вмешательств, естественно приводящих к механической травме этой области? Кроме того, при выраженном расширении желчных путей, при наличии в них крупных конкрементов, функция СО, вероятнее всего, уже нарушена и без вмешательств в этой зоне. Манометрического контроля функционального состояния сфинктера Одди в приведенных работах не проводилось. Все сказанное позволяет сделать вывод, что показания к выполнению баллонной дилатации остаются открытым вопросом и по настоящий момент.

Наиболее часто в литературе встречаются следующие показания к выполнению ЭПД при холедохолитиазе [53,62,65,82,100,136,143,167,168,172,179,189,209,210]: 1) выраженные нарушения в коагулограмме крови у больных с тяжелыми некоррегируемыми коагулопатиями, циррозом печени, а также у больных, постоянно принимающих антикоагулянты; 2) сложные анатомические условия, при которых выполнение ЭПСТ невозможно или опасно - пациенты, перенесшие резекцию желудка по Бильрот-2, крупные перипапиллярные дивертикулы; 3) небольшой диаметр желчного протока с мелкими конкрементами, особенно у молодых пациентов.

Первые два показания у большинства авторов разногласий не вызывают. Небольшой диаметр желчных протоков также является предпочтительным показанием для выбора дилатации, ибо в данной ситуации общее число осложнений после ЭПСТ выше [44,77,188], а ЭПД позволяет их избежать. К тому же, сохранение функционального состояния сфинктерного аппарата весьма важно для молодых пациентов, поскольку уменьшается опасность развития осложнений в отдаленном периоде [145,209]. С другой стороны, некоторые авторы указали в своих исследованиях на повышенный риск развития панкреатита у пациентов молодого возраста, особенно при трудностях канюляции (что чаще наблюдается при нерасширенных протоках) [64,211,130]. В связи с этим отдельные исследователи рекомендовали при тяжелой и длительной канюляции отказываться от баллонной дилатации в пользу сфинктеротомии [64,131].

Следует отметить, что в некоторых работах баллонная папиллодилатация выполнялась при холедохолитиазе в сочетании с папиллостенозом. Наличие дисфункции СО является фактором повышенного риска развития панкреатита после эндоскопической операции: в исследованиях по выполнению ЭПД при папиллостенозе отмечен высокий (до 25-62) процент развития панкреатита в ближайшие сроки после вмешательства при низкой эффективности вмешательства в целом [34,119,120,147,190]. В патогенезе развития рестеноза БДС после ранее перенесенной папиллосфинктеротомии авторы указывали на роль первоначально выраженного рубцово-воспалительного процесса [9]. При дилатации рубцовых тканей папиллы в отличие от ЭПСТ, рубцово-воспалительный процесс не ликвидируется, также не происходит и адекватного раскрытия устья холедоха. Таким образом, как показал анализ литературных данных выполнение папиллодилатации при папиллостенозе не оправдано и имеет ограниченное применение, как и медикаментозное лечение, а методом выбора является ЭПСТ [52,90,98,147,148,212,215].

Вопрос о выборе операции возникает и при оценке происхождения камней [123,140,169]. M. H.Kim с соавт., 1998г. [140] и S. J.Myung с соавт., 1999г. [169] считают, что при вторичном холедохолитиазе, когда камни попадают в протоки из желчного пузыря (который и является местом камнеобразования), можно выполнять и папиллосфинктеротомию, и баллонную дилатацию, а при первичном холедохолитиазе предпочтительнее выполнять ЭПСТ, так как он часто ассоциирован с папиллостенозом, дисфункцией СО вследствие наличия околососочковых дивертикулов и т. д. (т. е. причина болезни в поврежденном сфинктере). Авторы достаточно логично объясняли выбранную ими тактику. При вторичном холедохолитиазе основная патология находится в желчном пузыре, и размеры камней, проходящих через пузырный проток из пузыря, могут быть относительно небольшими, так как диаметр пузырного протока составляет 0,2-0,6 см [19]. В данной ситуации сохранение сфинктера представляется целесообразным. К тому же диаметр протока значительно не изменяется при миграции мелких камней из пузыря. Так как большинство авторов считают, что риск развития осложнений после ЭПСТ (кровотечений, панкреатита, перфораций) выше у больных с нерасширенными желчными протоками, этот факт также обосновывает и оправдывает применение ЭПД при вторичном холедохолитиазе. Причиной же первичного холедохолитиаза считают наличие патологии большого дуоденального сосочка, которая не устраняется после ЭПД. Поэтому данное вмешательство не является патогенетически обоснованным при первичном холедохолитиазе и не исключает возможность рецидива камнеобразования. Но существует и другая точка зрения. На основании 226 наблюдений применения ЭПД Y. Komatsu с соавт., 1998г. выполняли вмешательство и при первичных, и при вторичных конкрементах с одинаковой эффективностью и заключили, что ЭПД показана и эффективна в обеих ситуациях [143,145]. Вопрос этот спорный и нуждается в более конкретных подтверждениях как одной, так и другой точки зрения. Однако, чтобы делать какие либо выводы при выборе той или иной методики разрешения холедохолитиаза, желательно было иметь представление о функциональном состоянии БДС до операции.