Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 13 )

Селективно канюлировать холедох в нашей работе удалось у 28 больных, что на наш взгляд повлияло на отсутствие осложнений после исследования. В 2 случаях неудачной канюляции желчного протока попытки катетеризации не превышали 10 минут. Кроме того, в обязательном порядке всем больным после ЭПСМ проводилась комплексная профилактическая терапия, направленная на снижение риска развития острого панкреатита.

Выполнение ЭПСМ перед папиллодилатацией позволило исключить больных со стенозом БДС, дало возможность выявить влияние ЭПД на неизмененный сфинктерный аппарат сосочка, сравнивая в последующем результаты контрольных манометрических исследований с первоначальными данными.

3.3. Результаты эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе.

Как окончательный метод лечения холедохолитиаза ЭПД с целью ревизии желчных путей и экстракции конкрементов произведена 33 больным. В остальных 4 случаях от выполнения ЭПД отказались в пользу ЭПСТ на различных этапах вмешательства – у одного больного на диагностическом этапе, у троих – в процессе выполнения ЭПД. Остановимся на этих случаях более подробно.

Случай 1. 75 лет, находился на лечении с диагнозом острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острая неполная разрешающаяся механическая желтуха. При ЭУС выявлена дилатация желчных протоков до 12 мм и единичный конкремент в просвете ОЖП размерами до 10 мм. При ЭПСМ – патологических изменений функции СО не выявлено. На этапе диагностической ЭРХГ отказались от выполнения папиллодилатации после выявления признаков холангита – поступление гнойной желчи и фибрина при катетеризации желчного протока и введении в него контрастного вещества. Для полноценной декомпрессии и санации желчных путей произведена папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента (рис.3.1).

Рис.3.1. Эндоскопическое вмешательство у больного Б. с холедохолитиазом, осложненном холангитом: а – поступление гнойной желчи при канюляции холедоха; б –холангиография – камень ОЖП; в – ЭПСТ; г – экстракция конкремента.

Следует отметить, что эндоскопическое вмешательство у больного было отсрочено по времени по техническим причинам и выполнено через 11 суток после верификации диагноза холедохолитиаза и обследования в соответствии с диагностической программой. При этом отчетливая клиническая картина холангита не прослеживалась – на 2-3 сутки после поступления, на фоне проведения консервативной терапии отмечено купирование болевого синдрома, разрешение механической желтухи, нормализация температуры тела. Такое несоответствие клинической картины и эндоскопических «находок» (фибринозно-гнойного холангита) не позволило полностью исключить наличие эмпиемы желчного пузыря у больного с острым калькулезным холециститом.

Все вышесказанное подчеркивает возможность развития различных осложнений ЖКБ при наличии холедохолитиаза, а также необходимость выбора оптимального срока эндоскопической санации желчных путей.

Случай 2. 16 лет, с диагнозом ПХЭС, холедохолитиаз, острая неполная механическая желтуха, за 5 месяцев до настоящего поступления перенесла лапароскопическую холецистэктомию. При обследовании в клинике: данные ЭУС – расширение диаметра ОЖП до 12 мм, единичный конкремент в нем до 6 мм; при ЭПСМ патологических изменений моторики СО нет. При эндоскопической операции: изначальная селективная катетеризация ОЖП без сложностей, дилатация выполнена баллоном диаметром 4 мм, однако при ревизии желчных путей отмечались трудности в проведении корзинчатых захватов и не удавалось захватить конкремент (размером 5 мм по данным холангиографии) при помощи различных видов корзинок Дормиа. В связи с чем выполнена частичная папиллотомия длиной до 6 мм и извлечение фрагментов трипсированного при манипуляциях конкремента.

Эта операция выполнялась одной из первых в нашей клинике. Недостаточный опыт проведения подобных вмешательств, а также расцененный высокий риск развития острого панкреатита после длительных манипуляций на большом дуоденальном сосочке послужили причиной изменения хода вмешательства у данной пациентки.

Случай 3. 50 лет, с диагнозом острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, неполная механическая желтуха. В процессе предоперационного обследования были высказаны предположения о наличии папиллостеноза на основании результатов манометрического исследования функционального состояния сфинктера Одди. ЭПСМ - на 5 и 15 мм от устья БДС отмечалось повышенное базальное давление СО от 41 до 45 мм рт. ст. в среднем, диагностирована тахиоддия (рис.3.2). При ЭУС определено расширение ОЖП до 10 мм, в просвете его несколько гиперэхогенных включений до 3-4 мм, патологических изменений области БДС выявлено не было.

Рис.3.2. Манометрическая картина функции СО больной К.

Вмешательство решено было начать с ЭПД и при неэффективности его перейти на выполнение папиллосфинктеротомии. При селективной канюляции отмечались сложности в проведении катетера со струной (ощущение препятствия в области ампулы БДС). Дилатацию сфинктера Одди выполнили с помощью баллона диаметром 10 мм (QBD 10х3) под давлением 4 атм. Во время дилатации "папиллярная талия" расправлялась не более 3 мм, в течение 2 минут добиться полного ее расправления не удалось (рис.3.3а).

	б	в
Рис.3.3. Эндоскопическое вмешательство больной К. с недиагностированным до операции папиллостенозом: а) ЭРХГ, ЭПД - неполное расправление папиллярной «талии» баллона (указано стрелкой) б) эндо-фото – ревизия желчных протоков при помощи корзинки Дормиа, визуализировано устье холедоха после ЭПСТ, в левом крае разреза имеется новообразование БДС (указано стрелкой) в) микрофотография – железисто-фиброзный полип с диффузным воспалением (окраска Ван Гизон; х 10).

От дальнейших попыток папиллодилатации (увеличение давления в баллоне, выполнение повторных сеансов дилатации) отказались в пользу папиллосфинктеротомии. После рассечения БДС были извлечены два конкремента по 5 мм и большое количество замазкообразных масс. Ткани БДС были стенотически изменены - белесоватого цвета, пальпаторно уплотненны, растягивались на папиллотоме не более 3 мм (рис.3.3б). Выполнена биопсия рубцово-измененных тканей и при гистологическом исследовании было определено наличие железистого полипа с хроническим воспалением и участками фиброзной ткани (рис.3.3в).

Причиной неудачного выполнения дилатации и перехода на ЭПСТ у данной больной считаем не диагностированный до операции папиллостеноз - отсутствие указаний на наличие новообразования БДС при ЭУС, неправильная интерпретация данных манометрического исследования СО, которые следовало расценить как локальный стеноз интрамурального отдела холедоха.

Случай 4. 43 лет, находилась на обследовании и лечении по поводу постхолецистэктомического синдрома, острого билиарного панкреатита легкой степени тяжести, купировавшегося на фоне проведения консервативной терапии, холедохолитиаза и механической желтухой. При ЭУС выявлена эхографическая картина острого отечного панкреатита, расширение холедоха до 9 мм, единичный конкремент в нем размерами до 8 мм, область ампулы БДС пониженной эхогенности. При ЭПСМ – показатели функционального состояния СО соответствовали нормальным значениям. При ретроградной холангиографии ОЖП расширен до 12-14 мм, в его просвете обнаружены три конкремента размерами 10, 12 и 12 мм. При этом отмечались сложности в селективной канюляции желчного протока. Папиллодилатация выполнена баллоном диаметром 8 мм (QBD 8х3) под давлением 4 атм. На этапе ревизии возникли значительные трудности в проведении различных видов корзинки Дормиа в желчные протоки, манипуляции сопровождались выраженным отеком и травматизацией тканей БДС. При этом удалось захватить только один дистально расположенный конкремент размерами до 10 мм, произошла внутрипротоковая литотрипсия его, после чего были извлечены несколько фрагментов конкремента. Учитывая вышеизложенные технические сложности вмешательства, наличие у больной острого панкреатита при поступлении, а также размеры двух вышележащих конкрементов в ОЖП размерами по 12 мм, решено выполнить папиллосфинктеротомию. После ЭПСТ все конкременты извлечены. После рассечения визуализированы стенотически измененные ткани БДС - значительно отечны, утолщены и уплотнены, белесоватого цвета.

Причиной изменения тактики в пользу ЭПСТ в данном случае считаем недиагностированный до операции папиллостеноз, крупные размеры конкрементов и, как результат, технические трудности вмешательства и травматизация тканей БДС, а также наличие острого панкреатита при поступлении, что в сочетании с трудным эндоскопическим вмешательством на БДС повышает риск развития послеоперационного панкреатита.