Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 17 )

Таким образом, в данном случае в развитии панкреатита можно предположить роль травматизации тканей БДС во время сложной канюляции и дилатации баллоном диаметром 10 мм, а также выполнение панкреатикографии.

2. Больная Г., 48 лет, диагноз: ПХЭС, холедохолитиаз, острая неполная механическая желтуха. При обследовании: УЗИ – диаметр ОЖП 9 мм; ЭУС – расширение желчного протока до 9-12 мм, конкремент в нем до 9,5 мм, хронические воспалительные изменения ПЖ средней степени; ЭРХГ – свободная селективная канюляция желчного протока, последний расширен до 10-12 мм, в средней трети описанный конкремент. Папиллодилатация выполнена баллоном диаметром 7 мм, длиной 8 см, в течение 30 с после его расправления, устье холедоха раскрылось до 5 мм. При этом во время расправления баллона под давлением произошла внутрипротоковая фрагментация конкремента (рис.3.5). При ревизии протоков корзинкой Дормиа извлечены крошко - и замазкообразные фрагменты конкремента светло-желтого цвета, размерами до 3-4 мм. В послеоперационном периоде развился острый панкреатит легкой степени, который удалось купировать консервативными мероприятиями в течение 2 суток.

а

Рис.3.5. Эндоскопическое вмешательство у больной Г.: а – внутрипротоковая фрагментация конкрементов во время папиллодилатации баллоном длиной 8 см, стрелкой указан конкремент между баллоном и стенкой протока; б – устье БДС после дилатации.

В данном случае на наш взгляд, возможными факторами развития панкреатита явились следующие: травматичность вмешательства при дилатации большим по длине баллоном, возможная миграция мелких фрагментов камня после вмешательства.

3. Больная А., 63 лет, диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, субклиническая форма билиарной гипертензии. При обследовании: ЭУС – диаметр желчного протока 8 мм, в надпапиллярном отделе свободно расположенные гиперэхогенные включения до 1, 2 мм (микрохоледохолитиаз); ЭПСМ – папиллоспазм: повышение базального давления на 15 мм от устья БДС в среднем до 46 мм рт. ст., снижающееся до нормальных значений при фармакологической пробе с нитроглицерином; ЭРХПГ – технически сложная селективная канюляция желчного протока, при этом неоднократно канюлирован панкреатический проток и выполнена панкреатикография, диаметр ГПП 2,5-1,5 мм, ширина желчного протока 5-7 мм (рис.3.6).

а	б	в	г

Рис.3.6. Эндоскопическое вмешательство у больной А.

а – канюляция желчного протока, проведение струны-проводника;

б - холангиограмма: конкремент в средней трети холедоха;

в – панкреатикограмма; г – папиллодилатация баллоном диаметром 4 мм.

ЭПД выполнена баллоном диаметром 4 мм, длиной 4 см, под давлением 4 атм, в течение 20 с, через 2 мин выполнен повторный сеанс дилатации в течение 15 с, при ревизии удалены крошкообразные массы, светло-коричневого цвета, размерами до 1-1,5 мм. В послеоперационном периоде развивается клиника острого панкреатита средней степени выраженности, на следующие сутки после вмешательства больная была переведена в отделение интенсивной терапии, после кратковременной подготовки выполнено экстренное повторное эндоскопическое вмешательство (рис.3.7). При ЭРХПГ выявлены признаки острого посттравматического папиллита, расширение желчного протока до 8-9 мм, а также расширение ГПП до 4-6 мм, замедление эвакуации контрастного вещества. Выполнена ЭПСТ, вирсунготомия, установка панкреатикодуоденального протеза длиной 5 см, диаметром 3 мм [102].

Рис.3.7. Повторное экстренной эндоскопическое вмешательство у больной А.: а – эндоскопическая картина острого папиллита; б – расширение панкреатического протока на панкреатикограмме; в – эндоскопическая папиллосфинктеротомия; г – панкреатикодуоденальное стентирование.

После повторной операции отмечен выраженный положительный эффект – стабилизация состояния больной и лабораторных показателей. Далее проводилось комплексное лечение. На 22-е сутки после первичного эндоскопического вмешательства больной выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

В этом случае развитие панкреатита вероятнее всего связано с травматизацией тканей БДС во время технически трудной селективной канюляции, что повлекло за собой выполнение контрастирования панкреатического протока – дополнительного фактора риска развития панкреатита после ретроградных вмешательств. Не исключено, что сложности канюляции были обусловлены имеющимся у больной папиллоспазмом. Причем, дисфункция СО является самостоятельным фактором развития панкреатита вследствие частичной или полной обструкции панкреатического протока [75,76,90].

Приобретая опыт выполнения данного вмешательства, мы разделяем мнение авторов, которые считают баллоны диаметрами более 8 мм травматичными для тканей БДС, что может повышать риск развития острого панкреатита после операции. Выполнение канюляции главного панкреатического протока и панкреатикографии является признанным фактором риска возникновения послеоперационного панкреатита после ретроградных вмешательств [93,106,108,109,164]. В данной работе панкреатикография выполнена 5 пациентам, из них в 2 случаях развился острый панкреатит, в одном случае отмечена транзиторная диастазурия.

Частота развития острого панкреатита после баллонной папиллодилатации в среднем составляет 6,3 (3,3-11%) [62,101,143,163,166,156,172,177,220,224]. Опубликованные к настоящему моменту данные не продемонстрировали статистически значимого повышения частоты развития панкреатита по сравнению с ЭПСТ. На наш взгляд методика все-таки связана с бо́льшим воздействием на сфинктер главного панкреатического протока, чем папиллосфинктеротомия, при технически правильном выполнении которой разрез и воздействие тока не распространяется на устье панкреатического протока. При папиллодилатации во время вмешательства циркулярно направленное воздействие во всех случаях затрагивает устье ГПП, тем самым обеспечивая больший риск травматизации тканей и возникновения отека в данной области.

Тем не менее, нет доказательств того, что предположительная травматизация тканей в области устья вирсунгова протока обязательно приведет к развитию острого панкреатита после операции. Нередко это проявляется повышением уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови и/или моче, что не стоит рассматривать как последствие только папиллодилатации. N. Ueno и Y. Ozawa,1999г. выявили повышение уровня амилазы сыворотки крови у 89,6% больных после ЭПД, при этом острый панкреатит легкой степени развился только у 6 больных (5,5%) [220]. В рандомизированном исследовании J. Bergman с соавт., 2001г. транзиторная амилаземия после ЭПД отмечена у 23% больных, при этом панкреатит развился только в 8% случаях [66]. В нашем исследовании транзиторная диастазурия возникла у 9 пациентов. Из них транзиторное повышение уровня амилазы и сыворотки крови отмечено в 6 случаях (6/33; 18,2%).

Кровотечение, требующее проведения эндоскопического гемостаза, не развилось ни в одном случае. В том числе и у троих больных с наличием нарушений в свертывающей системе крови: лимфосаркома с тромбоцитопенией; постоянный прием непрямых антикоагулянтов (фенилин) после комиссуротомии у больной с комбинированным митрально-аортальным пороком сердца и еще у одного больного после аорто-коронарного шунтирования.

У 5 больных после аспирации контрастного вещества из баллона и извлечения его из желчного протока отмечалось незначительное и кратковременное диффузное подтекание крови из устья БДС (рис.3.8). Это не потребовало проведения каких-либо дополнительных гемостатических мероприятий и не помешало дальнейшему проведению вмешательства. Кратковременное кровоистечение во всех 5 случаях остановилось самостоятельно до ревизии протоков или во время ее выполнения.

 

Рис.3.8. Кратковременное диффузное подтекание крови из области БДС, остановившееся самостоятельно в процессе литоэкстракции.

Ретродуоденальная перфорация также не возникла ни в одном случае. Следует подчеркнуть, что в данном исследовании вмешательство выполняли больным с незначительным расширением желчных протоков (до 12 мм включительно), а средняя длина ТОХ по данным ЭРХГ составила 11,1±1,4 мм (7-14 мм). Данные показатели являются факторами риска развития перфорации при выполнении разреза ТОХ во время ЭПСТ. Использование папиллодилатации у данного контингента больных позволяет избежать подобного грозного осложнения.