Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 5 )

Аналогичные проблемы касаются и размеров конкрементов. Многие авторы высказывались, что при наличии крупных конкрементов сфинктер Одди уже поврежден. Это обстоятельство также можно подтвердить или отвергнуть при проведении манометрического исследования функционального состояния СО перед операцией. Это позволило бы правильно обосновать и выбрать предпочтительное в этих ситуациях вмешательство, учитывая также и повышенный риск развития у них осложнений. Однако подобные исследования с оптимальным выбором эндоскопического вмешательства при холедохолитиазе, основываясь на функциональном исследовании сфинктера Одди до операции, не проводились.

При выраженной билиарной гипертензии, крупных и/или множественных конкрементах общего желчного протока довольно часто при баллонной дилатации возникала необходимость выполнения различных видов литотрипсии, дополнительной сфинктеротомии, неоднократных вмешательств [62,63,143,172,187,220]. Большинство авторов в таких случаях отдавали предпочтение папиллосфинктеротомии.

Осложнения эндоскопической баллонной папиллодилатации. Результаты в ближайшем и отдаленном периоде после ЭПСТ достаточно хорошо изучены по сравнению с результатами баллонной папиллодилатации. Однако до сих пор продолжаются исследования по оценке ранних осложнений папиллосфинктеротомии и путях их профилактики, ведутся работы по анализу последствий ЭПСТ в отдаленном периоде и наличию связи этих последствий с разрушением функции СО.

Осложнения в ранние сроки после ЭПД аналогичны таковым после любых ретроградных манипуляций на БДС. Соответственно факторы риска развития данных осложнений такие же, как и при ЭРПХГ, и ЭПСТ: молодой возраст, женский пол, нерасширенные желчные протоки, контрастирование панкреатического протока, трудности канюляции и т. д. [93,107,109,164,181,188]. Помимо стандартных для ретроградных вмешательств факторов риска развития осложнений, существуют специфические для баллонной дилатации факторы риска, связанные с травматичностью и техникой вмешательства: диаметр баллона, длительность дилатации, количество повторных сеансов дилатации, отек области вмешательства и т. д. [159].

Одним из основных преимуществ ЭПД является отсутствие интра - и послеоперационных кровотечений, что подтверждено в работах Y. Komatsu с соавт., 1998г. [143] и T. Kawabe с соавт., 1996г. [136], которые выполнили дилатацию 24 и 9 больным с холедохолитиазом и циррозом печени соответственно, при этом у половины из них была выявлена тяжелая коагулопатия. Конкременты удалось извлечь у всех больных, а кровотечений и других серьезных осложнений не было ни у одного пациента.

"Теоретическое преимущество сохранения сфинктерного аппарата … противостоит предположительно высокому риску развития панкреатита" [63]. Частота развития острого панкреатита после ЭПД в среднем составляет 6,3% (3,3-11%) [62,101,143,156,163,166,172,177,220,224]. Опубликованные к настоящему моменту данные не продемонстрировали статистически значимого повышения частоты развития панкреатита по сравнению с ЭПСТ. Лишь в одном рандомизированном исследовании J. A.DiSario с соавт., 1997г., процент развития панкреатита после ЭПД оказался значительно выше, чем при ЭПСТ (11% и 1% соответственно) [101]. Однако эти данные еще не опубликованы в форме полной статьи, что не дает возможности полноценно проанализировать результаты этой работы. Стоит также отметить, что ранние работы указывали на более высокий процент развития панкреатита. Причем некоторые авторы в своих статьях приводили два показателя: на начальных этапах освоения методики и после накопления опыта [160]. Большинство авторов не указывают определенных схем ведения больных после папиллодилатации, отличающихся от стандартных после ретроградных вмешательств. Хорошие результаты показал метод профилактики панкреатита после ЭПД, предложенный T. Aizawa с соавт., 1999г.: временная (на 3 дня) установка дренажа в главный панкреатический проток [49]. Авторы указывают, что данная методика является эффективной мерой профилактики развития панкреатита, однако выполнение ее всем больным после ЭПД достаточно трудоемко и является несколько теоретизированной рекомендацией. Подведя итог своей работе, авторы рекомендуют выполнять стентирование Вирсунгова протока после дилатации СО по крайней мере больным с высоким риском развития послеоперационного панкреатита.

Другие возможные осложнения ЭПД: холангит (4%), острый холецистит (1%), вклинение корзинки Дормиа (0.4%), пневморетроперитонеум (1%) из-за подслизистого введения воздуха через точечный дефект в баллоне при создании давления в нем, после чего баллон стали заполнять физиологическим раствором или физиологическим раствором с контрастным веществом [143].

Уверенность в полной санации желчных путей является важным моментом при выполнении ЭПД. Во-первых, после баллонной дилатации не удается достичь такого раскрытия ампулы БДС, как при сфинктеротомии; во-вторых, при дилатации чаще возникает необходимость применения различных видов литотрипсии [62,63,143,160,172]. Мелкие фрагменты камней после ЭПСТ спонтанно проходят через широко раскрытое устье в просвет кишки с током желчи, в то время, как после ЭПД имеется риск возникновения блокады ТОХ мелкими фрагментами конкремента. Это происходит, так как, во-первых, устье холедоха раскрывается не столь широко, как после ЭПСТ; во-вторых, после дилатации возникает отек тканей БДС, что также может препятствовать спонтанной миграции фрагментов камней в послеоперационном периоде [80,144,206]. Таким образом, после папиллодилатации все мелкие фрагменты должны быть полностью извлечены во время вмешательства, в том числе с использованием специального инструментария [146]. Для диагностики резидуального холедохолитиаза после дилатации различные авторы использовали холедохоскопию, эндоскопическую ультрасонографию, внутрипротоковую ультрасонографию или ретроградное контрастирование желчных путей [80,143,156,166,173,219].

Сведений в литературе об отдаленных результатах ЭПД нет.

Влияние баллонной папиллодилатации на сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка. Многих исследователей до настоящего времени интересует вопрос - действительно ли баллонная дилатация атравматична для сфинктера, или она все же может приводить к снижению функции СО, образованию рубцовых изменений и нежелательным последствиям, связанными с ними [73,224]? Ни одно из опубликованных исследований не выявило повреждающего воздействия эндоскопической баллонной папиллодилатации на функцию СО в ближайшие сроки, в отличие от папиллосфинктеротомии [134,166,183,218]. При данной методике сфинктер не разрезается, а лишь растягивается, таким образом, его функция может быть сохранена. H. Sato с соавт., 1997г. выявили снижение функциональной активности СО через неделю после ЭПД и полное восстановление всех манометрических показателей через один месяц. [183]. В рандомизированном исследовании A. Minami с соавт., 1995г. небольшой группы больных до и после (через 25-35 дней) ЭПСТ (10 больных) и ЭПД (13 больных) с манометрическим контролем также не было выявлено значимых отличий показателей до и после ЭПД, в то время как после ЭПСТ функция сфинктерного аппарата Одди была практически полностью утрачена [166]. H. Isayama с соавт., 1998г. 10 больным, перенесшим ЭПД с последующей холецистэктомией, с целью оценки функции СО выполнили количественную холесцинтиграфию с технецием-99м-РМТ и сравнили эти данные с контрольной группой [134]. Результаты были аналогичны контрольной группе, и авторы сделали вывод, что данных за наличие папиллостеноза после ЭПД нет. S. Takahata с соавт., 2000г. при обследовании функции СО после ЭПД на собаках отметили снижение практически всех манометрических показателей в течение 3 месяцев после вмешательства [202]. I. Yasuda с соавт., 2001г. выявили значительное снижение всех параметров манометрии СО через неделю после ЭПД, а через год - восстановление базального давления СО, которое, однако, наряду с остальными показателями было ниже исходных данных до вмешательства [224]. Большая часть работ содержит данные, полученные на небольших группах пациентов, в ближайшие сроки после вмешательства. Сведения о влиянии расширения сфинктера на его функциональную активность в более отдаленные сроки скудны и противоречивы. В настоящее время наиболее точным методом, позволяющим оценить функциональное состояние сфинктера, является эндоскопическая манометрия сфинктера Одди [45,114,116,118,119,128,129]. Исследований применения папиллосфинктероманометрии до баллонной дилатации сфинктера и в отдаленные сроки после вмешательства недостаточно для полной характеристики данной методики.

При исследовании на свиньях влияния баллонной сфинктеропластики на морфологическое состояние СО по сравнению с ЭПСТ и контрольной группой было выявлено, что папиллодилатация вызывает острые трансмуральные воспалительные изменения, хроническую фолликулярную гиперплазию (через 12 месяцев) и не связана с развитием фиброза данной области или нарушением строения сфинктера [157]. При этом авторы в своей работе указывали на необходимость проведения манометрического контроля для подтверждения полученных данных.

Хотя сведений об отдаленных результатах ЭПД пока недостаточно, тем не менее, отдельные авторы полагают, что у пациентов молодого возраста после эндоскопического лечения холедохолитиаза без разрушения сфинктера (баллонная папиллодилатация) рецидив заболевания и другие поздние осложнения развиваются реже, чем после ЭПСТ [62,224].

Обобщая литературные данные по проблеме эндоскопического лечения холедохолитиаза, следует отметить, что «золотым стандартом» и наиболее широко применяемым вмешательством остается эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Однако частота осложнений после ЭПСТ не уменьшается, несмотря на накопление большого опыта специалистами, применение современного и более безопасного эндоскопического инструментария, а также анализа факторов риска развития осложнений и разработки профилактических мероприятий. Одним из спорных вопросов является необходимость разрушения сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка при данном вмешательстве у больных с холедохолитиазом. Благодаря современным малоинвазивным подходам к лечению холедохолитиаза многие исследователи стали внедрять и анализировать новые сфинктеросохраняющие методики, одной из которых является эндоскопическая баллонная папиллодилатация. Была разработана техника выполнения вмешательства, которая оказалась более легко выполнимой, нежели ЭПСТ [192]. Однако особенности техники выполнения папиллодилатации значительно варьируют до настоящего времени, что свидетельствует об отсутствии единого мнения у разных авторов и о недостаточном подтверждении эффективности одного из способов. Весьма актуальными остаются и вопросы выбора показаний к баллонной папиллодилатации, а, следовательно, и решение вопроса о необходимости определения критериев отбора и соответствующего обследования больных. В литературе обсуждается и вопрос осложнений ЭПД, особенно остро - развития панкреатита. Однако, не определена четкая схема ведения пациентов в послеоперационном периоде, направленная на профилактику развития данного осложнения. Также не решен вопрос о влиянии эндоскопической баллонной папиллодилатации на функциональное состоянии сфинктера Одди в отдаленные сроки после вмешательства.