Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 8 )

Фатеров сосочек (рис.2.4а) в норме (в поперечном сечении) визуализируется как дополнительное округлое (овальное) многослойное образование стенки вертикального отдела ДПК. При идентификации структуры сосочка в подслизистом слое ДПК, начиная от прилежащей к стенке кишки паренхимы железы, определяются поочередно мышечный слой ДПК (гипоэхогенный), подслизистый слой ДПК (гиперэхогенный), сфинктер Одди (тонкий гипоэхогенный) и внутренний гиперэхогенный слой, соответствующий слизистому и подслизистому слоям ампулы сосочка. При смещении ультразвукового датчика в проксимальном направлении подобная эхографическая картина изменяется индивидуально, соответственно изменению структурных соотношений терминальных отделов желчного и панкреатического протоков относительно стенки ДПК. Увеличение Фатерова сосочка в размерах более 1 см в продольном сечении, выявление в просвете ампулы сосочка дополнительных образований исходящих из его стенок или же изменение эхографических характеристик многослойной структуры данного анатомического образования интерпретируется как патологическое изменение области сосочка, а именно интрамуральное образование БДС (рис.2.4 бв).

б

Рис.2.4. Эндосонографическая картина Фатерова сосочка:

а) в норме,

б) склеротические изменения (папиллостеноз),

в) новообразование

Эндоскопическая папиллосфинктероманометрия проводилась по принятой в клинике методике [27,45]. Исследование выполняли при помощи дуоденоскопов JF-1T, JF-1T10, JF-1T30; маркированного однопросветного катетера (внешний диаметр 1,7 мм, внутренний диаметр 0,8 мм), соединенного системой микрокапилляров с перфузионным манометрическим комплексом. На дистальном конце катетера имеется металлический закругленный наконечник для облегчения канюляции протоковых систем, в 6 мм от которого на боковой поверхности открывается канал катетера, диаметром 0,5 мм. Проксимальнее отверстия на катетер циркулярно наносятся черные метки на расстоянии 5, 10, 15 и 20 мм.

Манометрический комплекс состоит из емкостных мембранных датчиков, преобразователя сигналов Polygraph HR-93-7110 (рис.2.5), пневмогидравлической помпы, регистрирующего устройства PC IBM. Полученные данные регистрировались и обрабатывались с помощью компьютерной программы Polygraph HR, Synectics.

Рис.2.5. Схема выполнения эндоскопической перфузионной папиллосфинктероманометрии.

Принцип регистрации давления состоит в следующем [45,116,128]. Канал катетера соединен с емкостным датчиком, последний соединяется с пневмогидравлической помпой при помощи системы микрокапилляров, канал перфузируется помпой с постоянной скоростью (0,3 мл/мин; давление помпы на поток жидкости составляет 300 мм рт. ст.) потока жидкости (физиологический раствор). Изменение давления в органе, в котором установлен катетер, приводит к изменению скорости потока жидкости в канале катетера. Возникающие при этом колебания давления в датчиках манометра, преобразуются в электрические сигналы, усиливаются, измеряются и передаются на регистрирующее устройство. Графическая регистрация изменения давления отображается на экране компьютера (рис.2.6). С помощью специальной компьютерной программы Polygraph HR, Synectics происходит обработка полученных данных.

Амплитуда сокращений СО

Рис.2.6. Графическое изображение параметров эндоскопической папиллосфинктероманометрии.

Исследование проводилось натощак после премедикации, включающей внутримышечное введение 2,0 мл реланиума за 30 минут до исследования и орошение глотки 10% раствором лидокаина непосредственно перед введением эндоскопа [51,116,129,195]. ЭПСМ выполняли отдельно от ЭРХПГ.

Перед исследованием проводилась подготовка аппаратуры к работе и внесение информации о больном в локальный архив данных. При помощи пневмогидравлической помпы вся система заполняется физиологическим раствором таким образом, чтобы в ней отсутствовали пузырьки воздуха. Калибровка датчиков осуществлялась автоматически с помощью компьютерной программы путем создания определенного давления на дистальном конце катетера, который вначале располагали на уровне датчиков, а затем выше их уровня на 37 см. Перед началом исследования датчики устанавливали на уровень предполагаемой проекции БДС больного.

При проведении дуоденоскопа к области БДС и осмотре верхних отделов пищеварительного тракта, избегали гиперинсуффляции [195]. После осмотра области БДС по биопсийному каналу эндоскопа катетер проводили в вертикальный отдел ДПК и вначале регистрировали давление кишки. Далее селективно канюлировали холедох и проводили измерение давления в протоке. Положение катетера в желчном протоке контролировали по эндоскопическим признакам (направление катетера на 11 часов циферблата), а также по аспирации желчи по каналу катетера. При канюляции панкреатического протока катетер извлекали в двенадцатиперстную кишку и снова старались селективно катетеризировать холедох. Попытки катетеризации желчного протока выполняли не более 10 минут и в случае неудачи от дальнейшего выполнения ЭПСМ воздерживались. После регистрации давления в желчном протоке катетер постепенно извлекали в двенадцатиперстную кишку через область сфинктера, останавливаясь на каждой метке в течение 2 мин. При необходимости выполняли фармакологическую пробу с папиллорелаксантами [116,118,152,196]. С этой целью использовали сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина, после чего повторно записывали давление в СО в той же последовательности. После определения давления в сфинктере катетер вновь извлекали в просвет кишки и повторно регистрировали дуоденальное давление.

При оценке полученных результатов определяли следующие показатели функциональной активности сфинктера Одди (рис.2.7) - его тонус и двигательную активность. Тонус СО отражает базальное давление сфинктера; двигательную активность СО - амплитуда и частота сокращений СО; также определяли протяженность СО, градиенты давлений между ДПК, СО и желчным протоком [25,26,72,114,122,128,129,197,213].

Рис.2.7. Манометрическая запись функционального состояния сфинктера Одди в норме.

Оценивая все перечисленные параметры, мы ориентировались на нормальные показатели функционального состояния СО (табл.2.3), полученные в нашей клинике в предыдущих исследованиях [25,27,30,45].

Таблица 2.3

Нормальные значения параметров функционального состояния сфинктера Одди

Показатели моторики СО (показатели давления в mm Hg)	Нижняя граница нормы	Среднее значение (min-max)	Верхняя граница нормы
Давление в ДПК	2	6,6 (4-9)	12
Давление холедоха	5	11,8 (10-14)	18
Базальное давление СО	12	22,5 (8-50)	35
Градиент ДПК-холедох	3	5,8 (5-6,5)	9
Градиент холедох-СО	6	8,5 (8-9,5)	12
Градиент СО-ДПК	9	15,9 (14-18)	22
Амплитуда сокращений	1	21,6 (5-58)	42
Частота сокращений в мин	2	3,5 (2,5-4)	6

Определяющим манометрическим признаком папиллостеноза (рис.2.8) являлось повышение среднего значения уровня базального давления выше 35 мм рт. ст., не снижающееся до нормальных значений после приема папиллорелаксантов; а также повышение градиентов давлений между двенадцатиперстной кишкой, сфинктером Одди и желчным протоком [118,119,171,213]. Папиллоспазм (гипертонус СО) характеризовался снижением повышенного базального давления до нормальных значений после приема папиллорелаксантов [45,116,118,128].

Рис.2.8. Манометрическая картина папиллостеноза.

После исследования всем больным проводилась профилактика развития острого панкреатита, который встречается в 6% случаях [182,221]. Причем, по данным P. Rolny с соавт., 1990г., после канюляции ГПП во время исследования острый панкреатит развивается у 11% больных, при канюляции же только желчных протоков – у 1% больных [182]. Профилактические мероприятия в нашем исследовании включали голод в течение суток, холод на эпигастральную область, инфузию кристаллоидных растворов с ингибиторами протеаз, назначение спазмолитических и холинолитических средств. Лабораторный контроль включал определение уровня амилазы мочи (диастазурии) через 6 и 12 часов после исследования.

2.4. Техника эндоскопической баллонной папиллодилатации.

Больным с клинико-инструментальной картиной холедохолитиаза, соответствующим критериям отбора, выполняли эндоскопическую ретроградную холангиографию (ЭРХГ) как начальный этап баллонной папиллодилатацией с последующей экстракцией конкрементов.