Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 12 )

-  двоим пациенткам с нормальными значениями моторики СО;

-  одной больной с диагнозом тахиоддии.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов выполнена 18 больным после ЭПСМ:

-  13 больным с диагностированным по манометрическим данным папиллостенозом;

-  двоим больным с образованиями БДС;

-  троим больным с нормальными показателями моторики СО по следующим причинам: 1) экстренная ЭПСТ у одного больного из-за развития в стационаре клинической картины острой блокады терминального отдела холедоха; 2) вторая больная была оперирована в срочном порядке в связи с рецидивом и нарастанием механической желтухи; 3) при выявлении признаков гнойного холангита при ЭРХГ.

Данные дооперационного обследования БДС полностью подтвердились во время эндоскопических вмешательств и по результатам гистологического исследования биоптатов, взятых после выполнения ЭПСТ из области измененных тканей.

3.2. Результаты обследования больных с изолированным холедохолитиазом.

На основании полученных данных обследования эндоскопическая баллонная папиллодилатация в качестве разрешения холедохолитиаза планировалась 37 больным. В одном случае от ее выполнения отказались в пользу ЭПСТ после этапа диагностической холангиографии, у троих больных ЭПД дополнена папиллосфинктеротомией. Более подробно эти четыре случая мы рассмотрим в следующем разделе.

Остальным 33 пациентам эндоскопическая баллонная папиллодилатация выполнена как самостоятельное вмешательство с целью разрешения холедохолитиаза. В данном разделе проанализированы результаты обследования этих пациентов перед эндоскопическим вмешательством на большом дуоденальном сосочке.

Показатели лабораторных методов исследования

После оценки клинической картины заболевания в 1-2 сутки от поступления выполнялись клинические лабораторные исследования крови и мочи, а также определение биохимических маркеров холестаза. При поступлении лейкоцитоз выявлен у 15 пациентов (14,8±4,1; 9,3-24,2 тыс./мкл); повышение уровня диастазы мочи определено у 5 пациентов (от 128 до 1024 Ед). При биохимическом анализе крови только у троих больных не выявлено патологических изменений. В остальных случаях определено повышение различных показателей: повышение билирубина отмечено у 28 больных, трансаминаз - у 25, щелочной фосфатазы - у 21 больного (табл. 3.3).

Таблица 3.3

Результаты биохимического анализа крови больных (n=33)

Показатели	Единицы измерения	Результаты	Нормальные показатели
Билирубин общий	мкмоль/л	69,3±64,3 (7-323)	5,1-17,1
Билирубин связанный	мкмоль/л	53,2±49,8 (6,3-210)	0-5,1
АЛТ	U/l	223,2±193,8 (13-907)	м 11-41 ж 11-36
АСТ	U/l	206,5±226,2 (17-847)	м 10-41 ж 10-37
ЩФ	U/l	440,3±375,9 (106-1919)	80-290

Данные лабораторных методов исследования не позволили точно судить о наличии камней желчного протока, как причине механической желтухи. Тем не менее, указанные выше лабораторные показатели дали возможность предположить наличие протоковой патологии, что в свою очередь продиктовало необходимость проведения дополнительных специальных методов исследования.

Сообразно с этим, далее пациентам выполнялась строго аргументированная диагностическая программа, описанная во 2-й главе - стандартное ультразвуковое исследование, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая папиллосфинктероманометрия (табл.3.4).

Таблица 3.4

Методы обследования больных с холедохолитиазом (n=33)

Метод исследования	Количество больных	%
Клинические данные	33	100 %
Лабораторные исследования	33	100 %
УЗИ	33	100 %
ЭУС	23	70 %
ЭПСМ	30	91 %

Данные ультразвукового метода исследования

При выполнении стандартного ультразвукового исследования общий желчный проток визуализирован у 31 больного (31/33; 93,9%); при этом диаметр холедоха составил в среднем 8,2±1,5 мм. Диагноз холедохолитиаза - наличие негомогенности просвета желчного протока и/или конкрементов в нем - выявлено у 20 больных (20/33; 60,6%). Размер обнаруженных в 13 случаях конкрементов желчного протока по данным УЗИ в среднем составил 4,4±1,7 мм (3-8 мм). Помимо этого расширение желчных путей (диаметр желчного протока более 8 мм включительно) без признаков холедохолитиаза обнаружены в 3 случаях; отсутствие патологии желчевыводящих путей констатировано в 8 случаях (табл. 3.5).

Таблица 3.5

Результаты ультразвукового исследования больных (n=33)

УЗ-признаки	Число больных
Визуализация холедоха	31
Расширение желчного протока (≥8мм): -  признаки холедохолитиаза -  ОЖП гомогенный	20 17 3
Нерасширенный желчный проток (≤7мм): -  признаки холедохолитиаза -  отсутствие патологии ЖВП	11 3 8
Признаки холедохолитиаза: -  негомогенность холедоха -  наличие конкрементов	20 7 13

По данным литературы УЗИ позволяет выявить камни желчных протоков только в 15-50% случаев [12,16]. При этом отсутствие выраженного расширения желчных протоков значительно затрудняет диагностику холедохолитиаза при УЗИ. В наше исследование включены именно такие больные и, тем не менее, по результатам УЗИ диагноз холедохолитиаза был поставлен в 60,6% случаев (20/33).

Все вышесказанное позволяет сделать вывод, что УЗИ является важным скрининговым методом диагностики холедохолитиаза. Впрочем, данный метод не позволяет точно определить диаметр ОЖП, размеры конкрементов, а также высказаться о морфологическом и функциональном состоянии БДС. В данной ситуации необходимо выполнение специальных методов диагностики.

Данные эндоскопической ультрасонографии

При эндоскопической ультрасонографии желчный проток визуализирован у всех 23 больных (10 больным ЭУС не выполнена по техническим причинам). Средний диаметр общего желчного протока составил 8,9±2,0 мм (5-12 мм). При этом расширение диаметра ОЖП выявлено у 17 больных (от 8 до 12 мм), у остальных 6 больных диаметр холедоха находился в пределах нормальных значений (от 5 до 7 мм). Средний размер конкрементов - 6,2±2,7 мм (1-10 мм).

При сравнении диаметра ОЖП, количества и размеров конкрементов в нем по данным ЭУС и ЭРХГ статистически достоверной разницы не выявлено (табл.3.6). Отсюда следует, что при определении этих показателей результаты ЭУС идентичны контрастному исследованию желчных протоков - ЭРХГ. Это позволяет ориентироваться на результаты ЭУС при отборе пациентов в соответствии с разработанными критериями для выполнения той или иной эндоскопической операции.

Таблица 3.6

Сравнение результатов ЭУС и ЭРХГ (n = 23)

Показатели *	ЭУС	ЭРХГ	Р **
Средний диаметр холедоха, мм мин.-макс.	8,9±2,0 5-12	9,8±2,2 6-12	0,144
Среднее количество конкрементов мин.-макс.	1,7±0,9 1-4	1,5±1,02 1-4	0,504
Средний размер конкрементов, мм мин.-макс.	6,2±2,7 1-10	6,1±1,7 4-9	0,876

Примечание: * Показатели представлены как среднее ± стандартное квадратичное отклонение (минимальное значение – максимальное значение) ** анализ данных проводился при помощи критерия Стьюдента; вероятность возможной ошибки Р > 0,05, следовательно, различия статистически недостоверны.

На основании полученных данных можно заключить, что ЭУС является важным методом диагностики холедохолитиаза, позволяющим точно определить степень расширения желчных протоков, наличие в нем конкрементов, определить их количество и размеры. Причем эти показатели сравнимы с результатами, полученными при ЭРХГ. Кроме того, ЭУС позволяет оценить эхографические характеристики зоны Одди, ЖП, паренхимы поджелудочной железы и ее протоков, что в свою очередь существенно влияет на выбор метода эндоскопического лечения.

Функциональное состояние СО оценивали по результатам ЭПСМ.

Данные эндоскопической перфузионной папиллосфинктероманометрии

ЭПСМ выполнена 30 пациентам, из них полноценная манометрическая «кривая» записи функционального состояния сфинктера Одди получена у 28 (табл.3.7), в остальных 2 случаях (2/28; 7,1%) не удалось выполнить селективную катетеризацию желчного протока. Протяженность СО по манометрическим данным составила в среднем 15,6±3,2 мм (10-20 мм), что соответствует литературным данным [208].

Таблица 3.7

Показатели манометрического исследования СО у больных с

изолированным холедохолитиазом (n=28)

Показатели моторики СО (показатели давления в mm Hg)	Нижняя граница нормы	Верхняя граница нормы	Результаты (среднее±стандартное отклонение)
Давление в ДПК	2	12	5,4±2,0
Давление холедоха	5	18	13,0±5,1
Базальное давление СО	12	35	21,8±6,4
Градиент ДПК-холедох	3	9	7,9±5,3
Градиент холедох-СО	6	12	8,5±4,2
Градиент СО-ДПК	9	22	16,2±6,5
Амплитуда сокращений	1	42	38,7±13,2
Частота сокращений в мин	2	6	5,9±1,1

Осложнений после ЭПСМ (развитие острого панкреатита) не было отмечено ни в одном случае. По данным литературы острый панкреатит после манометрии СО развивается в среднем в 6 % случаев. P. Rolny выявил, что осложнения после манометрии только желчных путей развились у 1% пациентов, в то время как после манометрии панкреатических путей острый панкреатит развился в 11% случаев [182].