Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 15 )

* - трипсия конкрементов при их извлечении; ¨ - транзиторная диастазурия в послеоперационном периоде; (+) – во время вмешательства выполнена ЭРПГ; (-) - отсутствие конкрементов; хл – холедохолитиаз; мж - механическая желтуха; сбг - субклиническая форма билиарной гипертензии.

После успешного выполнения ЭПД полная санация желчных путей при холедохолитиазе достигнута у всех 33 больных. Вмешательство продолжалось в среднем 46,7±16,3 мин (20-90 мин) (рис.3.4). Осложнения в виде острого панкреатита в послеоперационном периоде развились у 3 больных (9,1%).

Рис.3.4. Длительность эндоскопической баллонной папиллодилатации и экстракции конкрементов.

1) Селективная катетеризация желчного протока удалась у всех пациентов. Однако, несмотря на отсутствие папиллостеноза и применение папиллорелаксантов в составе премедикации (нитроглицерин) трудности селективной канюляции желчных протоков возникли у 3 больных (9,1%; 3/33), что неблагоприятно отразилось на течении послеоперационного периода. При этом у всех этих пациентов в процессе поиска устья холедоха происходила нежелательная канюляция главного панкреатического протока, а у двоих из них выполнена панкреатикография. В послеоперационном периоде у двоих пациентов отмечено развитие острого панкреатита, у одного - транзиторной диастазурии. У остальных 30 пациентов удалось свободно без технических трудностей селективно катетеризировать холедох и выполнить холангиографию (табл. 3.12).

Таблица 3.12

Технические особенности канюляции желчного протока и течение послеоперационного периода у больных с изолированным холедохолитиазом

Технические особенности	Число больных	Послеоперационный период
Повышение амилазы сыворотки	Острый панкреатит
Свободная канюляция холедоха: - нежелательная панкреатикография	30 - 2	5 -	1 -
Трудности канюляции холедоха: - канюляция ГПП без контрастирования - нежелательная панкреатикография	3 - 1 - 2	1 -	- 2
Всего:	33	6 (18,2%)	3 (9,1%)

Представленные данные подчеркивают значение свободной селективной канюляции желчного протока для последующего технически успешного выполнения папиллодилатации и для благополучного течения послеоперационного периода. Травматизация БДС при многократных попытках его канюляции приводит к развитию отека тканей и спазмированию сосочка, а также может временно нарушить отток панкреатического секрета, повышая, таким образом, риск развития послеоперационного панкреатита [130,159,220]. Большинство авторов считают метод дилатации СО более простым в техническом исполнении, чем папиллосфинктеротомия. И даже рекомендуют выполнение ЭПД молодым специалистам, не имеющим достаточного опыта применения ЭПСТ. Действительно, при выполнении дилатации нет необходимости определять характеристики используемого тока, направление и длину разреза для предотвращения кровотечения и ретродуоденальной перфорации, как при папиллосфинктеротомии. В то же время необходимо еще раз подчеркнуть, что врач-эндоскопист, выполняющий баллонную дилатацию должен обладать достаточно большим опытом выполнения диагностической ретроградной панкреатикохолангиографии и свободно выполнять катетеризацию желаемой протоковой системы (желчной или панкреатической), в том числе с использованием струн-проводников [56,57,121,125,159,170,222]. Это предотвращает травматизацию тканей ампулы БДС, что облегчает выполнение непосредственно дилатации и снижает риск развития острого панкреатита в послеоперационном периоде.

Таким образом, при изначально трудной и длительной канюляции желчного протока, особенно сопровождающейся нежелательной катетеризацией и контрастированием панкреатических путей, предпочтительно на наш взгляд выполнение папиллосфинктеротомии [131].

2) Диаметр и длина используемых для дилатации баллонов. Баллоны диаметром 10 мм применялись на начальных этапах исследования. В первых сообщениях по ЭПД авторы проводили дилатацию баллонами диаметрами 10 и 15 мм. В последующем стали использовать баллоны меньших диаметров, что обосновывалось стремлением выполнять истинно сфинктеросохраняющую операцию. По опыту нашей клиники дилатация баллоном с максимальным диаметром 10 мм достаточно травматична для тканей сфинктера Одди. У всех пациентов (n=5) при расправлении 10 мм баллона отмечалась болевая реакция во время дилатации, диффузное кратковременное подтекание крови из устья БДС после извлечения баллона и развитие отека тканей сосочка и околососочковой области. Появление новых работ по применению баллонов меньшего диаметра и собственный первоначальный опыт побудил нас к использованию в последующем менее травматичных баллонов (табл.3.13).

Таблица 3.13

Технические особенности выполнения эндоскопической папиллодилатации

Диаметр баллона, мм	Число больных	Размеры камней, мм*	Диаметр желчного протока, мм*
10 мм	5	7,3 ± 1,3 (6-9)	11 ± 2 (8-12)
8 мм	13	5,5 ± 2,2 (2-8)	10,3 ± 1,9 (7-12)
7 мм	6	6,8 ± 1,8 (5-9)	10,5 ± 1,6 (9-12)
6 мм	5	5,5 ± 0,7 (5-6)	8 (8)
4 мм	4	4 ± 1,3 (1,5-6)	7 ± 1 (6-8)

Примечание. * среднее ± стандартное отклонение (минимальное значение – максимальное значение).

Выбор диаметра баллона для ЭПД основывался и на размере конкрементов, обнаруженных при ЭРХГ. При небольших камнях холедоха и отсутствии расширения протока успешно использовали баллоны диаметрами 4 и 6 мм.

Оптимальная длина используемых баллонов на наш взгляд является 3 см, также удобны и 4 см баллоны. По опыту других авторов, баллоны меньшей длины часто смещаются или в желчный проток, или в просвет ДПК и удержать их в среднем положении на уровне сфинктера Одди достаточно сложно. В своей работе подобные баллоны мы не использовали. Применение баллонов большей длины чревато нагромождением самого вмешательства, что отражается на течении послеоперационного периода. Мы применили баллоны длиной 8 см у 6 пациентов. При этом во время дилатации в 5 случаях произошла трипсия конкрементов рыхлой консистенции между расправленным баллоном и стенкой нерасширенного холедоха, что потребовало тщательной санации желчных протоков после экстракции конкрементов и их фрагментов. После вмешательства в одном случае развился острый панкреатит, в двух отмечена транзиторная амилазурия. Возможной причиной неблагополучного течения послеоперационного периода явилась неадекватная экстракция мелких фрагментов трипсированных конкрементов и их последующая миграция.

Таким образом, как показал анализ литературных данных и результатов собственного опыта, баллоны диаметрами 4-8 мм длиной 3 и 4 см являются наиболее оптимальными для использования дилатации СО при холедохолитиазе у больных определенной в нашем исследовании группы.

3) Давление в баллонах при дилатации. Максимально возможное нагнетаемое давление, которое в состоянии выдержать баллон, указывается фирмой производителем и отличается в зависимости от диаметра баллона. В начале своих исследований авторы ориентировались именно на эти цифры.

Во время дилатации баллоном любых структур возникают и действуют две силы - циркулярные и радиально направленные [48]. Воздействие циркулярных сил зависит от диаметра баллона и величины давления в нем. На радиально направленные силы влияют длина и изгиб "талии" баллона (что зависит от соответствующих параметров дилатируемой структуры), причем данное воздействие уменьшается при исчезновении указанной "талии". Таким образом, сила дилатации, а, соответственно, и ее воздействие на окружающие ткани больше, чем длиннее и плотнее дилатируемая структура. Учитывая данные физические законы, действующие во время дилатации, фирмы производители баллонов указывают максимальное давление, которое можно создать в баллоне, не опасаясь нарушения его целостности (так называемое "взрывное" давление) даже при дилатации рубцово-измененных тканей. Напротив, для дилатации неизмененного и достаточно податливого сфинктера БДС требуется давление значительно меньшее "взрывного", указанного производителем [61].

Учитывая изложенные аспекты механизма дилатации, в своем исследовании при выполнении ЭПД использовали давление 2-4 атм - постепенно нагнетая давление в баллоне сначала до 2 атм, а затем, оценивая формирование «талии баллона», до 4 атм. Этого было вполне достаточно для последующего исчезновения папиллярной талии баллона, что являлось критерием успешного выполнения папиллодилатации. Нерасправление "талии" баллона при давлении 4 атм считали косвенным признаком наличия рубцово-измененных тканей БДС.

Использование указанных цифр давления при ЭПД (2-4 атм) позволяет эффективно расширить устье холедоха и удалить конкременты при минимальной травме тканей БДС. Аналогичный подход позволили H. Maguchi, 2000г. снизить частоту развития острого панкреатита по сравнению с дилатацией под давлением 8 атм [160].

4) Длительность дилатации в среднем составила 27,2±5,6 с (15-45 с). Данное время выдерживалось после исчезновения "талии" баллона, т. е. после его полного расправления. Среднее число сеансов дилатаций составило 1,52±0,57: один сеанс дилатации – у 17 больных (51,5%), два – у 15 (45,5%) и три сеанса – у 1 больного (3,03%). У пациентов, которым выполнили более 1 сеанса общая продолжительность дилатации не превышала 60 с.