Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 19 )

С повышением диагностических возможностей лечебных учреждений и увеличением числа больных пожилого возраста, распространенность холедохолитиаза, как одного из проявлений желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома неуклонно растет. При этом холедохолитиаз может приводить к развитию таких серьезных осложнений, как механическая желтуха, холангит, печеночная недостаточность, острый билиарный и хронический панкреатит, стеноз Фатерова сосочка. Таким образом, эндоскопическая санация желчных протоков нисколько не утрачивает своей значимости.

Среди вмешательств по поводу холедохолитиаза наиболее широкое признание приобрела эндоскопическая папиллосфинктеротомия, практически полностью вытеснив хирургические операции при данной патологии. В то же время число осложнений в ранние сроки после ЭПСТ и опасения, касающиеся последствий данного вмешательства в отдаленные сроки, привело к внедрению новых сфинктеросохраняющих методик лечения холедохолитиаза. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди с целью его сохранения была выполнена в начале 80-х годов и постепенно стала внедряться в клиническую практику только в 90-х годах. Связано это было с опасениями многих авторов в связи с возможным развитием острого панкреатита после дилатации. Теория сохранения функционального состояния сфинктерного аппарата БДС, а также отсутствие при правильном выполнении методики таких серьезных осложнений ЭПСТ, как кровотечение и ретродуоденальная перфорация противостояла предположительно высокому риску развития острого панкреатита после папиллодилатации. Данные опасения основывались на опыте применения дилатации сфинктера Одди при папиллостенозе, что объясняет высокий риск развития панкреатита. Так папиллостеноз является фактором риска развития многих осложнений после ретроградных вмешательств на БДС. При этом для расширения рубцово-измененных тканей необходимо создание большего давления в баллонах, что приводит к значительной травматизации тканей, в том числе и тканей в области устья главного панкреатического протока, отеку области БДС и последующего отрицательного воздействия на паренхиму поджелудочной железы. Все вышеперечисленное в меньшей степени относится к нормально функционирующему сосочку.

Целью настоящего исследования явилась оценка возможности эндоскопической баллонной папиллодилатации в лечении холедохолитиаза.

За 2 летний период в клинике выполнено 935 эндоскопических оперативных вмешательств на БДС при различных заболеваниях панкреатобилиарной области. Холедохолитиаз без сочетания с другой патологией желчных протоков и Фатерова сосочка был выявлен у 327 пациентов. Набор в проспективную группу больных с холедохолитиазом для выполнения ЭПД проводился на основании выработанных в ходе исследования критериев отбора, касающихся в основном анатомических особенностей, а также объективного статуса пациентов. Критерии отбора были сформулированы следующим образом: выполнение вмешательства в плановом или отсроченном порядке; возраст больных до 75 лет; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии; диаметр холедоха до 12 мм включительно; количество конкрементов общего желчного протока не более 3-х; размеры конкрементов до 10 мм включительно; отсутствие стеноза СО; отсутствие крупных перипапиллярных дивертикулов, перенесенных операций на большом дуоденальном сосочке (как хирургических, так и эндоскопических), а также послеоперационных деформаций данной области (состояния после резекции желудка по Бильрот-2, или после билиодигестивных анастомозов).

На начальных этапах выполнения работы мы определили необходимый объем дополнительного обследования пациентов перед выполнением баллонной папиллодилатации. В данную диагностическую программу помимо определения стандартных клинико-лабораторных показателей и ультразвукового исследования органов брюшной полости входила эндоскопическая ультрасонография панкреатобилиарной зоны с целью уточнения состояния внепеченочных желчных протоков и терминального отдела холедоха, а также поджелудочной железы и желчного пузыря; и манометрическое исследование сфинктера Одди с целью оценки его функционального состояния, при выявлении папиллостеноза - определение его локализации и протяженности.

С учетов выработанных критериев отбора пациентов в данной работе были обследованы 290 пациентов с подозрением на наличие холедохолитиаза. Эндосонография выполнена 280 пациентам. Из обследованных больных только у 62 (22,1%) выявлен изолированный холедохолитиаз. В остальных случаях обнаружены новообразования большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха (22,2%), иная патология панкреатобилиарной области (19,3%) или ее отсутствие (36,4%). Эти результаты указывают на необходимость выполнения эндосонографии перед папиллодилатацией, так как данное исследование позволяет уменьшить число применения больным с подозрением на протоковую патологию более инвазивной диагностической методики - эндоскопической ретроградной холангиографии. Кроме того, эндосонография позволяет выявить новообразования большого дуоденального сосочка. Мы считаем, что в случаях сочетания холедохолитиаза с новообразованиями БДС эндоскопическая папиллодилатация противопоказана. Всем этим больным выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов и взятие морфологического материала из области образований (биопсии) для гистологического исследования.

Из 62 больных с диагностированным по данным ЭУС изолированным холедохолитиазом 18 были исключены из исследования по анатомическим критериям отбора. В плане дальнейшего обследования эндоскопическая манометрия сфинктера Одди выполнена 51 больному с верифицированным холедохолитиазом. При выявлении манометрических признаков папиллостеноза больные исключались из исследования. Им также выполнялась ЭПСТ с экстракцией конкрементов и биопсией рубцово-измененных тканей.

После проведенного обследования эндоскопическая баллонная папиллодилатация в качестве лечения холедохолитиаза планировалась 37 больным. В одном случае на этапе диагностической ЭРХГ отказались от выполнения папиллодилатации после выявления признаков холангита, и с целью полноценной декомпрессии желчных путей произведена папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента. Еще в 3 случаях для полной санации желчных путей в процессе дилатации потребовалось выполнение папиллотомии. При оценке данных этих 3-х вмешательств были высказаны следующие причины перехода на папиллосфинктеротомию: недиагностированный при манометрическом исследовании папиллостеноз, ошибочное измерение размеров конкрементов при эндосонографии, высокий риск развития острого панкреатита после длительных и технически сложных манипуляций на большом дуоденальном сосочке.

33 пациентам, составившим проспективную группу исследования, эндоскопическая баллонная папиллодилатация выполнена как самостоятельное вмешательство с целью удаления конкрементов желчного протока. Из 33 пациентов в исследовании было 9 мужчин (27,3%) и 24 женщины (72,7%). Средний возраст больных составил 54,2±11,1 года (32 – 74 года). Калькулезный холецистит диагностирован у 26 пациентов, из них острый холецистит выявлен у 8 и хронический у 18, холедохолитиаз послужил причиной постхолецистэктомического синдрома у 7 пациентов. У одной больной кроме этого диагностирован острый панкреатит, у двоих - хронический рецидивирующий панкреатит. Механическая желтуха осложнила течение холедохолитиаза в 18 случаях (55%), в остальных 15 выявлена субклиническая форма билиарной гипертензии (45%).

Вмешательство выполняли на фоне стандартной премедикации с сублингвальным приемом папиллорелаксантов непосредственно перед его началом. После эндоскопической оценки состояния анатомических ориентиров зоны Одди селективно канюлировали желчный проток. Данному этапу уделяли особое внимание, так как быстрая и свободная селективная канюляция холедоха на наш взгляд является залогом успешного проведения папиллодилатации и мерой профилактики развития послеоперационного панкреатита.

После холангиографии по катетеру в холедох устанавливали струну-проводник. Затем катетер извлекали и вместо него по струне в желчные протоки проводили баллонный дилататор. Применяли баллоны диаметрами от 4 до 10 мм, длиной 3, 4 и 8 см. Баллон заполняли под давлением 50% контрастным веществом при помощи механического компрессора, добиваясь полного расправления "талии" баллона. После папиллодилатации контраст аспирировали и баллон извлекали из желчного протока. Раскрытое устье Фатерова сосочка и поступление желчи с пузырьками воздуха указывало на адекватность вмешательства. Далее выполняли ревизию желчных протоков и извлечение конкрементов при помощи корзинчатых захватов Дормиа и ревизионных баллончиковых катетеров типа Фогарти.

На начальных этапах освоения методики мы использовали описанную в литературе технику выполнения баллонной папиллодилатации 10 мм баллонами в 2 сеанса. Затем стали применять усовершенствованную технику - "щадящую для тканей сфинктера Фатерова сосочка" - использование баллонов диаметрами 8 мм и меньше. При небольших камнях холедоха и невыраженном расширении протока мы с успехом использовали баллоны диаметрами 4 и 6 мм. Давление в баллонах нагнетали дозировано, тем самым избегая "взрывной дилатации" - сначала до 2, затем при необходимости до 4 атм, при этом стремились к одномоментному и кратковременному растяжению тканей сфинктера. В расправленном состоянии баллон удерживали до 20-30 секунд после полного расправления "талии" баллона, что значительно меньше предлагаемых в литературе цифр.

В среднем длительность дилатации составила 27,2±5,6 с (15-45 с), среднее число сеансов дилатаций 1,52±0,57. Общая продолжительность вмешательства в среднем составила 46,7±16,3 минут (20-90 мин). При холангиографии диаметр холедоха в среднем был равен 9,5±2,2 мм (5-12). У 27 пациентов после баллонной папиллодилатации и ревизии желчных путей извлечено в среднем 1,8±1,0 (1-4) конкрементов размерами в среднем 5,4±2,1 мм (1,5-9 мм). У 6 больных после выполнения ЭПД при ревизии желчных протоков конкременты не обнаружены. В этих 6 случаях ЭПД выполнена в качестве окончательного диагностического метода с целью ревизии желчных путей и констатации отсутствия холедохолитиаза к моменту проведения операции. В данной ситуации учитывали возможность самостоятельной миграции конкрементов, поэтому с целью ревизии протоков была выполнена сфинктеросохраняющая методика.