Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 3 )

ЭПСТ разрушает сфинктер Одди, что приводит к частичной, либо полной утрате его функции, что подтверждается данными манометрических исследований [26,60,115,194]. Манометрический контроль после папиллосфинктеротомии выявляет некомпетентность сфинктера различной степени, вплоть до полной потери его функции - отсутствие или значительное снижение базального давления СО, а также отсутствие или снижение холедохо-дуоденального градиента давления, хотя сократительная активность сфинктера может частично восстанавливаться [26,194,203]. Именно с данным пусковым механизмом - разрушение СО - большинство авторов связывают развитие осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ. Утрата физиологического барьера между двенадцатиперстной кишкой и желчным трактом приводит к дуоденохоледохеальному рефлюксу и бактериальной обсемененности билиарной системы, при этом в желчи выявляется большое количество цитотоксических компонентов [60,69]. Микробной контаминации желчных путей после ЭПСТ подвергаются 60-100% пациентов [60,110,124,191,205]. В большинстве случаев у этих больных в желчи высевается та же флора, что и в двенадцатиперстной кишке [191]. Hawes с соавт. выявили, что у больных с отсутствием билиарных симптомов в 60% выявляется выраженная степень бактериальной обсемененности желчных протоков [124]. Таким образом, связь между бактериальной обсемененностью и наличием симптомов холангита прослеживается не всегда. Следовательно, отсутствие клинических проявлений холангита не говорит о полном благополучии билиарной системы.

Кроме того, некоторые авторы по данным своих исследований предположили, что наличие бактерий в желчном тракте приводит к развитию следующих осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ: рецидивный холедохолитиаз, воспалительные изменения желчного тракта, рецидивный восходящий холангит, острый холецистит и даже злокачественные новообразования [59,103,124,141,149,154,176,178,204].

При гистологическом исследовании слизистой оболочки желчного протока в отдаленные сроки после ЭПСТ выявлено наличие хронического воспаления с фиброзом [13-15,60], что также является возможным фактором риска развития неопластических изменений [60]. В работе A. Ljungh, 2002г. было выявлено, что некоторые штаммы Helicobacter способны развиваться в желчи и вызывать хроническое воспаление с возможной последующей малигнизацией [154]. Тем не менее, достоверно до настоящего времени нельзя говорить о наличии связи между ранее перенесенной ЭПСТ и развитием злокачественных новообразований в отдаленном периоде. Некоторые авторы высказали предположение, что еще не прошло достаточно времени для развития таких серьезных осложнений, в то время как для злокачественной трансформации эпителия в данной ситуации необходимо не менее 10 лет [149].

Обратимся к более ранним примерам в желчной хирургии. Изменения морфофункционального состояния органов панкреатобилиарной системы, развивающиеся после ЭПСТ, аналогичны таковым после наложения билиодигестивных анастомозов при неопухолевых заболеваниях внепеченочных желчных протоков. С момента первых операций на желчных путях в конце 19 - начале 20 века было предложено значительное число модификаций билиодигестивных анастомозов с детальной оценкой непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств [10,32,149]. Основным спорным моментом остается вопрос о влиянии дуоденобилиарного рефлюкса на функциональное состояние печени, поджелудочной железы и на отдаленные результаты наложения билиодигестивных анастомозов [18,33,40]. В 1979 г. с соавт. оценили функциональное состояние печени у больных с супрадуоденальным холедоходуоденоанастомозом и пришли к выводу, что при нормальной функции холедоходуоденоанастомоза и своевременной эвакуации кишечного содержимого из желчных ходов печени появление дуоденобилиарного рефлюкса не оказывает выраженного вредного влияния на функциональное состояние печени [40]. Однако авторы не исключали возможности влияния рефлюкса содержимого ДПК у больных с билиодигестивными анастомозами на развитие у них выраженных дистрофических изменений в печени с исходом в цирроз и печеночную недостаточность, что, по их мнению, могло иметь место при нарушениях оттока из желчных протоков. А полагал, что опасность восходящей инфекции и развития холангита после наложения билиодигестивных анастомозов явно преувеличена, т. к. на своем довольно большом числе наблюдений данное осложнение авторы не встречали [18]. Однако, отсутствие симптомов холангита не отрицает наличия хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желчного протока. с соавт. при выполнении ретроградной транспапиллярной холедохоскопии больным в отдаленные сроки (от 1 года до 10 лет) после ЭПСТ обнаружили, что явления холангита имелись не только у больных с рестенозом БДС, но и при полном рассечении сфинктера Одди вследствие развития дуодено-билиарного рефлюкса [14,15]. В целом, отдаленные результаты билиодигестивных анастомозов достаточно хорошие, и в литературе достоверных указаний на наличие связи между дуоденобилиарным рефлюксом и образованием опухолей панкреатобилиарной зоны нет. Вопрос же о возможности малигнизации желчных путей после ЭПСТ в настоящее время остается неизученным.

Проведенные к настоящему времени исследования показали, что бактерии играют важную роль в образовании коричневых пигментных камней, приводя к рецидивному холедохолитиазу [59,124,142,176,178,184,204]. Причем, независимо от вида конкрементов при первичном вмешательстве, все рецидивные камни оказываются по своему строению билирубинатами [204]. Это подтверждает роль восходящей инфекции в образовании вторичных камней, в частности фермента бактерий В-глюкоронидазы и кальция (основных компонентов коричневых пигментных камней) [204]. К тому же, последние исследования указали на роль бактериальной инфекции в образовании не только пигментных, но и холестериновых камней [142].

На основании приведенных данных можно утверждать, что активное внедрение эндоскопической папиллосфинктеротомии в повседневную клиническую практику привело к широкому признанию данной методики в качестве "золотого стандарта" при различной патологии желчных протоков и БДС, особенно при холедохолитиазе. Между тем, набор опыта и анализ выявленных осложнений данного вмешательства заставил многих исследователей пересмотреть свой поход к чрезмерно широкому применению ЭПСТ [91,97]. Попытки избежать ранних осложнений папиллосфинктеротомии и ее нежелательных последствий в отдаленном периоде, а также тенденция сохранения сфинктерного аппарата Фатерова сосочка у больных с холедохолитиазом привели к разработке новых, более безопасных и в то же время эффективных методик удаления камней из желчных протоков [117,132,192,193,200,216].

Медикаментозная релаксация сфинктера Одди

при холедохолитиазе

За последние 20 лет появилось несколько сообщений (в основном из Японии) об использовании медикаментозной релаксации СО при холедохолитиазе с применением нитропрепаратов (глицерил тринитрат, нитроглицерин сублингвально; изосорбид динитрат внутривенно) [132,193,200,216]. Данная методика в отличие от папиллосфинктеротомии сохраняет функциональную активность сфинктерного аппарата. Однако, широкого распространения этот метод не получил из-за низкой эффективности и часто возникающей необходимости дополнять вмешательство папиллотомией [158,167]. В целом нитраты ингибируют моторику СО [116,155,196], обеспечивая расслабление мышечных волокон сфинктера, что значительно облегчает канюляцию холедоха. Вследствие этого некоторые авторы предпочитают применять медикаментозную релаксацию СО как дополнение к другим эндоскопическим вмешательствам на терминальном отделе холедоха [162,209].

Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди

при холедохолитиазе

В 1983 году M. Staritz с соавт. впервые предложили методику извлечения камней из желчных протоков без сфинктеротомии, используя эндоскопическую папиллодилатацию [192]. Позднее появились различные синонимы этого вмешательства: “эндоскопическая баллонная сфинктеропластика” [172], “эндоскопическая баллонная сфинктероклазия” [177], “эндоскопическая баллонная папиллодилатация” [143]. В начале 80-х годов данная методика, предложенная как менее опасная альтернатива ЭПСТ, вызвала некоторые сомнения по двум основным причинам: во-первых, папиллосфинктеротомия казалась достаточно безопасной методикой, при этом работы по ее осложнениям по мере накопления опыта появились чуть позже, а во-вторых, существовало беспокойство по поводу повышенного риска развития острого панкреатита после баллонной папиллодилатации. Это опасение основывалось на представленном обзоре применения баллонной дилатации в Соединенных Штатах [147] и на данных, касающихся небольшой группы пациентов, опубликованных только в форме тезисов [54]. R. A.Kozarek проанализировал опыт применения гидростатической дилатации БДС 200 больным с дисфункцией сфинктера Одди [147]. Эффективность метода составила 98% непосредственно после вмешательства и 64% через 3 месяца. При этом осложнения развились в 35% случаев. Острый панкреатит в приведенных в данном обзоре работах отмечен в 17-62% случаев. На основании этих данных автор заключил, что баллонная дилатация имеет ограниченное место в эндоскопической практике из-за значительного процента развития осложнений, наличия альтернативных способов лечения (ЭПСТ, хирургические вмешательства и т. д.), а также недостаточной эффективности при контрольном обследовании пациентов в ближайшие сроки после вмешательства. Во втором указанном исследовании M. Bader с соавторами также высказали предположение, что баллонная дилатация связана с высоким риском развития панкреатита [54]. Однако в обеих приведенных работах вмешательство проводилось по поводу дисфункции СО, а не холедохолитиаза. Как известно, дисфункция СО относится к факторам риска развития острого панкреатита после любых ретроградных вмешательств [77,93,106,188,207,212]. И все же этот факт заставил воздержаться многих исследователей от применения нового вмешательства.

Таким образом, в 80-х годах практически единственной работой по баллонной дилатации СО при холедохолитиазе было исследование M. Staritz с соавт. [192]. Они описали небольшую группу, состоящую из 11 больных с холедохолитиазом, которые были успешно оперированы без осложнений, используя баллоны диаметром 15 мм. В дальнейшем методика широкого распространения не получила. Несмотря на желание многих исследователей сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка, утвердившееся мнение о значительном риске развития панкреатита после вмешательства препятствовало внедрению этой новой эндоскопической методики в клиническую практику.