Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 2 )

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на: 4-м Съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001г.); 32-м заседании Российского общества эндоскопии пищеварительной системы (РОЭПС) (Москва, 2002г.); 63-м Конгрессе Японского общества гастроинтестинальной эндоскопии (Кофу, 2002г.); 6-м Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002г.), 10-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Женева, 2002г.).

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (06.06.2002г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ в отечественной печати, из них 4 в центральной печати, и 1 работа в зарубежной печати; подготовлено и выполнено 3 доклада на отечественных и 2 доклада на зарубежных форумах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 225 источников, в том числе 46 отечественных и 179 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 23 таблицы, 2 схемы и 26 рисунков.

ГЛАВА I

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

(анализ современного состояния проблемы)

Желчнокаменная болезнь относится к одним из наиболее распространенных заболеваний и, по данным литературы, встречается у 10-15% населения [7,17,21,39]. При этом отмечается неуклонный рост заболеваемости ЖКБ, что связано с увеличением продолжительности жизни населения, расширением сети диагностических учреждений, улучшением качества диагностики заболевания, благодаря применению новых методов исследования [17,39]. Холедохолитиаз, как проявление желчнокаменной болезни, встречается в 15-30% случаев и является причиной постхолецистэктомического синдрома у 30% больных [12,17,39]. Кроме того, наличие камней в желчных протоках может привести к развитию таких серьезных осложнений, как механическая желтуха, острый холангит с последующим развитием холангитических абсцессов печени, печеночная недостаточность, острый билиарный панкреатит, а также стеноз сфинктера Одди и хронический рецидивирующий панкреатит.

До середины 70-х годов основным методом лечения калькулезного холецистита являлась хирургическая холецистэктомия, дополненная при необходимости вмешательствами на желчных протоках [41]. Быстрое развитие малоинвазивных технологий привело к заметным переменам в различных областях хирургии. Особое место новые методы лечения заняли при патологии панкреатобилиарной области, в том числе и при холедохолитиазе. И в настоящее время лапаротомные операции при холедохолитиазе уходят в прошлое, оставаясь лишь операциями резерва [17,21].

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

при лечении холедохолитиаза

Рождение и развитие малоинвазивной хирургии заболеваний панкреатобилиарной зоны большинство хирургов относят к моменту внедрения в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии [2,6,88,139]. Первая папиллосфинктеротомия была выполнена Classen и Demling 6 июня 1973 года в Германии [85,86] и независимо от них 10 августа 1973 года Kawai с соавт. в Японии [137]. В течение последующих 2 лет данная операция была успешно выполнена более, чем 2000 пациентам 10 Европейских центров с прекрасными результатами [174]. В 70-х годах ЭПСТ активно внедряется и в различных клиниках России [1,2,5,28,36]. На основании полученных данных эндоскопическая папиллосфинктеротомия стала считаться «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза.

Явившись в свое время альтернативой хирургической коррекции протоковой патологии, ЭПСТ позволила добиться существенного улучшения результатов лечения данной категории больных. Новая эндоскопическая методика более легко выполнима, дешевле и безопаснее, по крайней мере, для пожилых больных и больных высокого риска [6,37,41,87,92]. Таким образом, начиная с 80-х годов, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стала широко применяться в клинической практике и почти полностью вытеснила открытую хирургию при холедохолитиазе [7,17,21]. Даже, несмотря на внедрение лапароскопических вмешательств в билиарной хирургии и попыток извлечения конкрементов этим способом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия остается более предпочтительной методикой [67,153].

В начале 90-х годов, наряду с восхищением новой эндоскопической методикой постепенно стала нарастать настороженность, обусловленная осложнениями ближайшего послеоперационного периода и неблагоприятными последствиями ЭПСТ в отдаленные сроки после ее выполнения [93,97,103,106,124]. Опыт выполнения папиллотомии у отдельных авторов стал насчитывать сотни и даже тысячи наблюдений [15,35,43,106,176,181,204,223], стремительно увеличивалось число учреждений и специалистов, выполняющих ЭПСТ, благодаря этому расширялись показания к данному вмешательству. Между тем, внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии привело к необходимости углубленного обследования большой группы больных, в том числе молодого возраста, с холедохолитиазом при отсутствии значительного расширения желчных протоков. Проведенные исследования выявили, что при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов молодого возраста, при отсутствии или незначительном расширении желчных протоков наиболее часто возникают такие опасные осложнения ЭПСТ, как ретродуоденальная перфорация, острый панкреатит [68,93,188].

Таким образом, накопленный мировой опыт применения эндоскопической папиллосфинктеротомии, привел к появлению значительного количества ретроспективных исследований по оценке ранних и отдаленных результатов ЭПСТ [59,60,93,108,110,124,176,178]. Полученные данные только добавили сомнений по поводу безопасности и необходимости "поголовного" выполнения сфинктеротомии [97].

Ранние осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Большинство опубликованных данных мультицентровых исследований указывали на общее число ранних осложнений после ЭПСТ в среднем в 10% случаев при летальности до 1,5% [68,77,92,93,107,181,188] (табл.1.1).

Таблица 1.1

Ранние осложнения ЭПСТ

Осложнения	Средняя частота %, (min-max)
Острый панкреатит	5,5 (0-40)
Кровотечения	2,5 (1-5)
Ретродуоденальная перфорация	1,3 (0,3-2,1)
Холангит	1,0 (0,9-1,5)
Острый холецистит	0,5
Другие осложнения	1,1

На основании опыта многоцентровых исследований были выделены различные факторы риска развития осложнений после ЭПСТ [68,81,93,107,164,211]. К ним относятся: тяжелое общее состояние больного, молодой возраст, женский пол, наличие цирроза печени, нарушения свертывающей системы крови, стенозирующие заболевания БДС, дисфункции СО, сложные анатомические условия (нерасширенные желчные протоки, перенесенные операции), «трудная» канюляция, атипичные методы папиллотомии, многократное введение контрастного вещества в главный панкреатический проток, комбинированные чрескожно-эндоскопические методы, а также недостаточный опыт эндоскописта.

Также отмечено, что наибольшее число осложнений возникает у больных с дисфункцией СО (острый послеоперационный панкреатит развивается в 12,5–37,5% случаев) [55,77,93,106,109,150,188,207,211]. Осложнения у больных с циррозом печени после ЭПСТ развиваются в 14,3-16,6%, причем больший процент из них составляют кровотечения, которые могут приводить к печеночно-клеточной недостаточности [136,143]. По тем же причинам весьма небезопасно выполнение ЭПСТ и при наличии тяжелых коагулопатий.

У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2, канюляция Фатерова сосочка значительно затруднена, и риск развития осложнений и летального исхода после ретроградных вмешательств у них выше, чем у больных с нормальной анатомией [9,93,101]. С аналогичными проблемами эндоскописты сталкиваются при наличии у больных крупных дивертикулов в зоне БДС [9,68]. Длительная канюляция общего желчного протока, выполнение атипичной папиллотомии, большое число введений контрастного вещества в главный панкреатический проток также повышают риск развития осложнений в послеоперационном периоде [106,109,181,211]. Таким образом, при выборе метода эндоскопического вмешательства многими авторами рекомендуется учитывать наличие факторов риска у пациентов.

Осложнения в отдаленном периоде после ЭПСТ. В настоящее время и ближайшие, и отдаленные результаты ЭПСТ достаточно хорошо изучены. Сроки наблюдения за больными, перенесшими эндоскопическую папиллосфинктеротомию, приближаются к 20 годам [60,204]. Поздние осложнения ЭПСТ, такие как холангит, повторное камнеобразование, рестеноз сфинктера, острый холецистит, панкреатит, печеночная колика развиваются у 5,2-24% пациентов [59,92,103,110,124,176,178,204]. При этом процент осложнений выше в работах с более длительным периодом наблюдения за больными, перенесшими папиллосфинктеротомию [74] (табл.1.2).

Таблица 1.2

Осложнения в отдаленном периоде наблюдения после ЭПСТ

Авторы, гг.	Число больных	Период наблюдения, гг.	Поздние осложнения, %
Escourrou, 1984 [103]	96	0,5-5	5,2
Cotton, 1984 [92]	148	2-7	7,5
Hawes, 1990 [124]	115	6-11	13
Prat, 1996 [178]	156	8-13	10,3
Bergman, 1996 [59]	94	15	24
Tanaka, 1998 [204]	410	до 20	12,3
Pereira-Lima, 1998 [176]	203	7-10	15,4

Некоторые авторы считают, что риск осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ несколько преувеличен [42]. К тому же большинство этих осложнений могут быть благополучно корригированы эндоскопически [92,106,110,151]. Тем не менее, проведенные в этой области исследования подтверждают, что папиллосфинктеротомия приводит к новым анатомо-физиологическим взаимоотношениям органов панкреатобилиарной зоны с определенными клиническими последствиями. На основании этих данных в литературе дискутируются возможные механизмы развития осложнений в отдаленном периоде после данного вмешательства.