Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 6 )

Данная работа проведена с целью определения показаний к выполнению эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе, усовершенствования техники выполнения данного вмешательства, определения особенностей ведения больных в послеоперационном периоде и оценки функционального состояния сфинктерного аппарата БДС после папиллодилатации.

ГЛАВА II

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач настоящей работы было проведено проспективное исследование, основанное на анализе результатов обследования и лечения больных с холедохолитиазом при калькулезном холецистите, постхолецистэктомическом синдроме и билиарном панкреатите.

В период с февраля 2000 года по февраль 2002 года в клинике госпитальной хирургии № 2 РГМУ выполнено 935 эндоскопических оперативных вмешательств на БДС при различной патологии панкреатобилиарной области. Из них 357 вмешательств выполнено по неотложным показаниям и 578 - в плановом порядке. Послеоперационные осложнения развились у 46 больных (4,9%), в 8 случаях (0,9%) отмечены летальные исходы.

Из общего числа больных конкременты во внепеченочных желчных протоках были выявлены у 469 пациентов (50,2%; 469/935). Из них у 327 (69,7%; 327/469) при первичном обследовании обнаружен изолированный холедохолитиаз, а в остальных случаях отмечалось сочетание его с другой патологией: холедохолитиаз в сочетании с папиллостенозом (92 больных), в сочетании с доброкачественными новообразованиями БДС (47 больных), в сочетании с послеоперационными стриктурами желчных протоков (3 больных).

Средний возраст больных с холедохолитиазом составил 61,7±16,7 (15-93 года) лет.

2.1. Построение научного исследования.

В плановом порядке за указанный двухлетний период (02.2000 – 02.2002 г. г.) эндоскопические вмешательства по поводу изолированного холедохолитиаза выполнены 151 пациенту (46%; 151/327): из них ЭПСТ с экстракцией конкрементов выполнена 115 больным, ЭПД с экстракцией конкрементов - 33 пациентам, ЭПД, дополненная папиллосфинктеротомией - 3 больным.

Набор в группу больных с холедохолитиазом для выполнения ЭПД проводился проспективно на основании разработанных критериев отбора. Формируя данные критерии, учитывался опыт применения папиллодилатации различными авторами. Ввиду того, что в исследования включались либо все больные, либо больные с ограничениями по возрасту, анатомическим характеристикам билиарного тракта и другим критериям, результаты их значительно отличались, что учтено при определении критериев отбора в данной работе [63,143,156]. Особенное внимание уделено осложнениям данного вмешательства и факторам риска их развития. В основном, это касалось развития острого панкреатита в послеоперационном периоде. К тому же, учитывали необходимость контроля функционального состояния сфинктера Одди после ЭПД в будущем. Ограничение применения нового вмешательства на БДС, особенно на начальных этапах освоения методики, мы считаем целесообразным. Данная тактика внедрения метода в ежедневную практику позволяет избежать отрицательных результатов, не связанных непосредственно с самим эндоскопическим вмешательством.

Таким образом, баллонную папиллодилатацию при холедохолитиазе выполняли в плановом или отсроченном порядке после разрешения клинико-лабораторных проявлений механической желтухи, острого панкреатита или острого калькулезного холецистита, а также после полноценного комплексного обследования. Вмешательство выполняли больным в удовлетворительном общем состоянии, без выраженной сопутствующей патологии, с анатомическими условиями панкреатобилиарной зоны, не предполагающими технических сложностей, а также не требующими применения различных видов литотрипсии. Из исследования исключались больные с папиллостенозом, выявленном при дооперационном обследовании или во время эндоскопической операции.

Учитывая все вышеизложенное, были сформулированы следующие

критерии отбора больных:

1.  выполнение вмешательства в плановом или отсроченном порядке,

2.  возраст больных - до 75 лет включительно,

3.  отсутствие тяжелой сопутствующей патологии,

4.  расширение желчных протоков - до 12 мм включительно,

5.  количество конкрементов общего желчного протока - не более 3-х,

6.  размеры конкрементов - до 10 мм включительно,

7.  отсутствие папиллостеноза,

8.  отсутствие крупных околососочковых дивертикулов, перенесенных операций на большом дуоденальном сосочке (как хирургических, так и эндоскопических), а также послеоперационных деформаций данной области (состояния после резекции желудка по Бильрот-2, или после билиодигестивных анастомозов).

Таким образом, в результате обследования больных и определения показаний к выполнению эндоскопической баллонной папиллодилатации в соответствии с указанными критериями отбора, в исследование были включены 33 пациента с изолированным холедохолитиазом.

2.2. Клиническая характеристика больных.

В период с февраля 2000 года по февраль 2002 года эндоскопическая баллонная папиллодилатация выполнена 33 больным с холедохолитиазом. Среди них было 9 мужчин (27,3%) и 24 женщины (72,7%). Средний возраст больных составил 54,2±11,1 года (32 - 74 года) (рис.2.1).

Рис.2.1. Распределение больных по возрасту.

При первичном обследовании пациентов (учитывая 2-х суточную динамику клинического течения заболевания, лабораторные показатели и данные УЗИ) установлены следующие диагнозы (табл.2.1): калькулезный холецистит - у 26, из них острый холецистит выявлен у 8 и хронический у 18. У остальных 7 больных имелся постхолецистэктомический синдром, проявляющийся симптомами желчной гипертензии разной степени выраженности (от субклинической формы билиарной гипертензии (3) до механической желтухи (4)), а также симптомами острого панкреатита у одного больного и хронического панкреатита у двоих.

Таблица 2.1

Клиническое течение холедохолитиаза

Клинические диагнозы	Механическая желтуха	Субклиническая форма билиарной гипертензии	Всего
Калькулезный холецистит -  ОКХ - ХКХ	4 10	4 8	26
ПХЭС -хронический панкреатит -острый панкреатит	1 2 1	3 - -	7
Итого:	18 (55 %)	15 (45 %)	33

Желчнокаменный анамнез прослеживался у 25 больных: до 1 года включительно – у 6, от 2 до 5 лет включительно – у 9, более 6 лет – у 10 пациентов. У остальных 8 пациентов приступ желчной колики отмечен впервые.

Механическая желтуха осложнила течение холедохолитиаза у 18 пациентов (55%), в остальных 15 случаях выявлена субклиническая форма билиарной гипертензии. У троих больных механическая желтуха развилась в стационаре, у остальных 15 больных – в среднем за 1,8 ± 1,3 (1-6) суток до поступления в клинику.

Сопутствующая патология имелась у 25 больных и была представлена в основном ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью (табл.2.2). У всех больных сопутствующая патология на момент настоящей госпитализации была компенсирована.

Следует отметить, что у 3 больных имелся риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения вследствие высокой возможности развития нарушений свертывающей системы крови в случае оперативного вмешательства:

1)  выраженная тромбоцитопения у больной с лимфосаркомой (в стадии стойкой ремиссии на момент настоящей госпитализации), состояния после нескольких курсов полихимиотерапии;

2)  длительный прием непрямых антикоагулянтов (фенилина) наряду с другими кардиальными препаратами по поводу комбинированного порока сердца, состояния после комиссуротомии от 1989 года, мерцательной аритмии;

3)  постоянный прием аспирина после перенесенного инфаркта миокарда (1993г.) и аорто-коронарного шунтирования в 1995 году.

Таблица 2.2

Сопутствующая патология у больных с холедохолитиазом

Сопутствующая патология	Число пациентов
Гипертоническая болезнь 2 стадии	11
Симптоматическая артериальная гипертензия	3
Ишемическая болезнь сердца	23
Комбинированный порок сердца, состояние после комиссуротомии	1
Состояние после аорто-коронарного шунтирования	1
Нарушения ритма -  Желудочковая экстрасистолия -  Предсердная экстрасистолия -  Мерцательная аритмия	5 - 2 - 1 - 2
Перенесенный инсульт	2
Лимфосаркома в стадии ремиссии, тромбоцитопения	1
Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия	1
Хронический бронхит	2
Хронический пиелонефрит	1
Варикозная болезнь нижних конечностей	1
Узловой зоб	2
Язвенная болезнь ДПК	2
Маниакально-депрессивный психоз в стадии ремиссии	1

Примечание: Цветом отмечена сопутствующая патология, повышающая в случае операции риск возникновения кровотечения.

2.3. Методы обследования больных.

Отбор больных для выполнения ЭПД осуществлялся в два этапа с анализом клинической картины заболевания, результатов лабораторной диагностики и инструментальных методов обследования [47,58,175,180].

Первый этап отбора – клинико-лабораторная характеристика заболевания и скрининговое ультразвуковое исследование позволяли предположить у больного наличие холедохолитиаза. Прежде всего, всем больным при наличии подозрений на заболевание внепеченочных желчных протоков или явной механической желтухи в первые двое суток от поступления выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Выявление при УЗИ камней желчных протоков, дилатации желчевыводящих протоков и/или повышения маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ) по данным биохимического исследования крови требовало расширения диагностической программы (схема 2.1) с целью подтверждения диагноза и выбора оптимального метода лечения [47,58,180].