Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 20 )

Отбор пациентов для выполнения дилатации в соответствии с выработанными критериями позволил добиться успешной санации желчных путей у всех пациентов, не применяя технически непростой и травматичной для сфинктера процедуры - литотрипсии.

Таким образом, применение эндоскопической баллонной папиллодилатации при невыраженном расширении желчных протоков и небольших по размеру конкрементах позволяет ликвидировать холедохолитиаз, не разрушая при этом сфинктерный аппарат БДС. Как результат данная методика позволяет сохранить автономность билиарной системы и улучшить результаты лечения больных с холедохолитиазом в отдаленные сроки после вмешательства.

Выбор диаметра баллона основывался на данных ретроградного контрастирования желчных протоков: диаметра протока и размера и количества конкрементов. В своей работе мы использовали минимальный по диаметру баллон, который в то же время позволял удалить конкременты из протока, адекватно расширив устье большого дуоденального сосочка. Оптимально выполнение дилатации баллонами диаметрами 4-8 мм.

В своей работе мы выполняли дилатацию при давлении 2-4 атм. Данное давление вполне оправдано для дилатации неизмененных рубцово-воспалительными процессами тканей большого дуоденального сосочка. Необходимость создания большего давления в баллоне можно считать косвенным признаком папиллостеноза. Трудности при проведении корзинки Дормиа при дальнейшей ревизии желчных протоков также можно считать косвенным признаком стенотически измененных тканей или наличия новообразований ампулы БДС или терминального отдела холедоха, препятствующих свободному проведению инструмента в проток. Это касается ситуации, когда вмешательство выполняет специалист, владеющий техникой ЭРХПГ И ЭПСТ, т. е. при наличии достаточного опыта в выполнении селективной катетеризации желчной и панкреатической протоковых систем. При трудностях проведения ревизионных инструментов (корзинки Дормиа, баллончикового катетера) в желчные протоки неопытным специалистам можно рекомендовать использование корзинок Дормиа по струне, изначально установленной в протоке. Это позволяет избежать травматизации тканей БДС при длительных канюляциях холедоха, приводящих к значительному отеку тканей и еще большим трудностям проведения в проток ревизионных инструментов.

В послеоперационном периоде проводился комплекс профилактических мер, направленных на уменьшение влияния дилатации на состояние поджелудочной железы: инфузионная терапия с введением цитостатиков, ингибиторов протеаз, антисекреторные препараты, антибактериальная терапия, спазмолитики и обезболивание. При этом помимо стандартных консервативных мероприятий значительно улучшает течение послеоперационного периода применение папиллорелаксантов: известных по своим релаксирующим на сфинктер Одди действием нитропрепаратов и новых селективных для сфинктера Одди спазмолитиков, таких как дицетел, одестон, мебеварин и др.

Осложнения после эндоскопической баллонной папиллодилатации и степень их тяжести, что касается в основном развития панкреатита, мы оценивали по классификации, предложенной P. B.Cotton с соавт. в 1991 году для ретроградных вмешательств на Фатеровом сосочке. В нашей работе острый панкреатит развился у 3 пациентов (9,1%) (все трое женского пола; возраст 42, 48 и 53 года): 2 - легкой степени, 1 - средней степени выраженности. После проведенного лечения проявления панкреатита купированы во всех трех случаях: в двух случаях после 2-х дневной консервативной терапии, в одном случае после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, вирсунготомии, установки панкреатикодуоденального стента. Транзиторная диастазурия отмечена у 9 пациентов, у 6 из них также определялось транзиторное повышение уровня амилазы сыворотки крови без клинических проявлений панкреатита.

На основании первичного опыта выполнения папиллодилатации, анализа объективного статуса данных пациенток и особенностей операций были сформулированы следующие факторы риска развития острого панкреатита в послеоперационном периоде: наличие острого билиарного панкреатита при поступлении, трудности селективной канюляции желчного протока на этапе диагностической холангиографии или ревизии протоков; контрастирование главного панкреатического протока; дилатация баллонами диаметром более 8 мм, длиной более 4 см.

Кровотечения, ретродуоденальной перфорации не было ни в одном случае.

Второй этап санации желчных путей – холецистэктомию – выполняли в максимально короткие сроки после эндоскопической операции, учитывая объективное состояние больных, жалобы, данные осмотра, результаты лабораторных анализов. Холецистэктомия выполнена 23 больным, в среднем на 5±4,7 сутки (1-22 сутки, медиана=4) после дилатации. У одной больной холецистэктомия выполнена на 22 сутки по причине развития и лечения послеоперационного острого панкреатита. 3 больных от предложенной операции отказались.

Контролировать состояние пациентов желательно на протяжении года после вмешательства – в первые 2 месяца, оценивая эффективность вмешательства (оценивается наличие или появление жалоб, предшествующих операции, при необходимости проводится лабораторного контроля маркеров холестаза и ультразвукового исследования органов брюшной полости с оценкой желчевыводящих протоков); через год после вмешательства выполнение контрольного манометрического исследования сфинктера Одди с целью определения его состояния по сравнению с исходными данными и верификации отсутствия стенотических изменений большого дуоденального сосочка.

Проведенное в данной работе контрольное исследование функционального состояния сфинктера Одди при помощи эндоскопической перфузионной папиллосфинктероманометрии выявило не только полное сохранение активности сфинктера (сохранение сокращений и тонуса сфинктера), но и отсутствие стенотических изменений через год после эндоскопической баллонной папиллодилатации.

Таким образом, эндоскопическая баллонная папиллодилатация, выполненная по строгим показаниям, является эффективным и безопасным вмешательством при лечении холедохолитиаза.

Усовершенствованная в нашей клинике методика эндоскопической дилатации сфинктера Одди позволяет добиться сочетания желаемых результатов: успешной экстракции конкрементов общего желчного протока при минимальной травматизации тканей БДС и сохранение, таким образом, его функциональной активности в последующем.

Отбор пациентов в соответствии с выработанными критериями, тщательный анализ данных дооперационных методов исследования, "щадящая" методика выполнения вмешательства и комплекс профилактических мер с использованием папиллорелаксантов после дилатации позволяют предупредить развитие осложнений в послеоперационном периоде.

На основании проведенного исследования с манометрическим контролем можно заключить, что папиллодилатация не разрушает сфинктерный аппарат Фатерова сосочка, сохраняя автономность билиарной системы, и не приводит к его стенозированию в ближайшие сроки (через один год) после вмешательства.

Выводы

1.  Стремление хирургов-эндоскопистов к разработке щадящей для сфинктера Одди эндоскопической операции, которая имеет свои патофизиологические обоснования, вполне оправдано. В настоящей работе представлен один из первых опытов эндоскопической баллонной папиллодилатации у 33 больных с изолированным холедохолитиазом, отобранных из 290 пациентов (11,4%; 33/290), где на первом этапе клинического обследования данный диагноз был предположительным. Диагностическая программа, использованная в работе, позволила верифицировать диагноз изолированного холедохолитиаза, что потребовало выполнения таких прецизионных методов исследования, как эндоскопическая ультрасонография (280 больных) и эндоскопическая папиллосфинктероманометрия (51 больной). Разработанный диагностический алгоритм позволил определить показания к ЭПД с учетом четко сформулированных критериев отбора, исключая при этом сопутствующую патологию Фатерова сосочка и околососочковой зоны и оценивая функциональное состояние сфинктера Одди.

2.  Изолированный холедохолитиаз является показанием к выполнению эндоскопической баллонной папиллодилатации после освоения методики ее выполнения: 1) при расширении желчных протоков не более 12 мм; при размерах конкрементов до 10 мм включительно в количестве не более трех; 2) при коагулопатиях и циррозе печени; 3) при сложных анатомических условиях выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (околососочковые дивертикулы, ранее перенесенная резекция желудка по Бильрот-2).

3.  Эндоскопическая баллонная папиллодилатация, выполненная по сформулированным в работе показаниям, является эффективной и безопасной альтернативой эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении изолированного холедохолитиаза (эффективность 91,7%). Конверсия в сторону ЭПСТ потребовалась в 8,3% случаев, причиной которой было неполное соблюдение принятых критериев отбора к вмешательству. Выполнять эндоскопическую баллонную папиллодилатацию следует хирургу-эндоскописту, владеющему достаточным опытом ретроградных вмешательств на большом дуоденальном сосочке. Усовершенствованная в нашей клинике методика папиллодилатации дает возможность адекватно ревизовать и санировать желчевыводящие протоки при минимальной травматизации области вмешательства.

4.  Из осложнений послеоперационного периода, связанных с операцией, острый панкреатит в нашем исследовании имел место в 9,1% случаев. Факторами риска развития острого панкреатита после эндоскопической папиллодилатации являются: трудная селективная канюляция желчных протоков, нежелательная канюляция главного панкреатического протока, выполнение панкреатикографии, проведение папиллодилатации баллонами диаметром 10 мм и более. В послеоперационном периоде особое внимание должно быть обращено на адекватные лечебные мероприятия по профилактике послеоперационного панкреатита.

5.  Клинические результаты эндоскопической баллонной папиллодилатации следует признать вполне удовлетворительными. Контрольная эндоскопическая папиллосфинктероманометрия, выполненная повторно через год после нового, сфинктеросохраняющего вмешательства, выявила сохранение нормальной функции сфинктера Одди при благоприятном клиническом течении. Оценка результатов в более длительные сроки позволит уточнить место эндоскопической баллонной папиллодилатации в лечении изолированного холедохолитиаза.