Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза (стр. 18 )

В двух случаях в послеоперационном периоде мы наблюдали возникновение кратковременной желтухи.

Случай 1. У больной Б., 66 лет, с диагнозом ПХЭС, холедохолитиаз и сопутствующими нарушениями свертывающей системы крови (лимфосаркома с тромбоцитопенией) во время эндоскопического вмешательства отмечалась повышенная контактная кровоточивость и отек тканей БДС. При этом конкремент имел крошащуюся консистенцию и при извлечении был фрагментирован. Желчные протоки были дополнительно санированы промыванием 200 мл физиологического раствора с диоксидином. На 2-е сутки после ЭПД отмечено появление желтухи. Терапия была усилена назначением папиллорелаксантов (нитросорбид 10 мг х 4 раза в сутки). На 2-е сутки желтуха полностью разрешилась. Контрольное исследование больной не проводили, учитывая особенности сопутствующей патологии.

Анализируя этот случай, можно предположить, что причиной кратковременной желтухи явилось сочетание факторов - склонность тканей к отеку и возможное самостоятельное прохождение мелких фрагментов трипсированного при извлечении конкремента [206]. Эта была первая папиллодилатация в нашей клинике. На примере данного опыта у всех последующих пациентов в послеоперационном периоде профилактически назначались папиллорелаксанты.

Случай 2. У больной Д., 49 лет, с ОКХ, холедохолитиазом, острой неполной механической желтухой при обследовании в желчном пузыре выявлены конкременты размерами до 3 мм, при ЭРХГ - расширение желчного протока до 8,5 мм, в средней трети его камень размерами 5 мм, папиллоспазм по данным ЭПСМ. Папиллодилатация выполнена баллоном диаметром 6 мм в два сеанса по 30 с, так как «папиллярная талия» баллона при первом сеансе расправилась не полностью. Устье холедоха раскрылось до 5 мм. В процессе ревизии протоков конкремент коричневого цвета, рыхлой консистенции был фрагментирован и извлечен по частям. В первые сутки после вмешательства состояние больной было удовлетворительным. А на 2 сутки после операции отмечено появление иктеричности склер. В срочном порядке выполнена повторная ретроградная холангиография. При дуоденоскопии признаков воспаления области вмешательства выявлено не было - слизистая БДС розовая, без признаков отека и воспаления, устье раскрывалось до 2 мм, с активным поступлением светло-желтой желчи, продольная складка без патологических изменений (рис.3.9). Желчный проток был свободно канюлирован. При холангиографии выявлено уменьшение диаметра холедоха до 6-7 мм по сравнению с 8,5 мм при первичном вмешательстве; имелись признаки аэрохолии; конкременты в холедохе не были обнаружены. Учитывая клиническую картину (развитие механической желтухи) выполнена ревизия желчных путей при помощи корзинки Дормиа и ревизионного баллончикового катетера (диаметр баллона в расправленном состоянии 12 мм) - инструменты свободно проходили через ранее дилатированное устье холедоха (при инструментальной ревизии устье раскрывалось до 4 мм), конкрементов получено не было. На следующие сутки отмечено полное разрешение клинических признаков желтухи.

 

Рис.3.9. Эндоскопическое вмешательство у больной Д.:

а – состояние БДС до папиллодилатации; б, в – устье БДС тотчас после дилатации; г – устье БДС через 2 суток после папиллодилатации.

Резюмируя сказанное, в данном случае причиной развития кратковременной желтухи, возможно, послужила миграция одного из мелких 3 мм конкрементов из желчного пузыря, или миграция фрагмента конкремента. Данный пример подтверждает мнение авторов, рекомендующих выполнение холецистэктомии в ранние сроки после эндоскопического вмешательства, особенно при наличии мелких конкрементов в просвете желчного пузыря [111].

Холецистэктомия как второй этап санации желчных путей выполнена 23 больным: 17 – лапароскопические, 5 – хирургические, 1- из минилапаротомного доступа. 3 больных отказались от предложенной операции. В среднем холецистэктомия выполнена на 5±4,7 сутки (1-22 сутки, медиана=4) после ЭПД (рис.3.10). При этом учитывалось состояние больных после эндоскопической операции, жалобы, данные осмотра, результаты лабораторных анализов.

Рис.3.10 Сроки выполнения холецистэктомии после ЭПД

По данным giyama и Y. Atomi, 1999, 2001гг. максимальное сокращение ЖП при ультразвуковом исследовании увеличивалось через 7 дней после ЭПД и возвращалось к исходным значениям через 1 месяц [199,201]. В нашей работе удаление ЖП стремились выполнять в максимально короткие сроки после эндоскопической операции, учитывая возможную миграцию камней из желчного пузыря. У одной больной холецистэктомия выполнена на 22 сутки после папиллодилатации по причине развития и лечения послеоперационного острого панкреатита.

3.4. Результаты контрольного исследования функции сфинктера Одди после эндоскопической баллонной папиллодилатации.

В среднем через 12,3±1,9 месяцев (10-17 мес.) после ЭПД больные повторно обследованы. Хорошее самочувствие и удовлетворительное состояние отметил 31 больной. Жалобы на периодически возникающие приступы желчной колики предъявляли двое больных. У одной из этих больных до операции по данным ЭПСМ поставлен диагноз папиллоспазма. После выполнения контрольного исследования функции СО признаков его стенозирования не выявлено, после чего обеим больным дополнительно назначен курс приема селективного для СО спазмолитика – одестона - с положительным эффектом. У остальных больных в указанные сроки наблюдения после ЭПД приступов желчных колик, рецидивов механической желтухи, острого панкреатита, проявлений холангита не было.

Контрольная манометрия сфинктера Одди выполнена 17 пациентам. Оценивались те же параметры, что и до эндоскопической операции: эндоскопическая картина области БДС, давление двенадцатиперстной кишки и холедоха, базальное давление СО, частота и амплитуда сокращений сфинктера.

Эндоскопических изменений слизистой большого дуоденального сосочка после ЭПД по сравнению с первоначальным осмотром (во время операции) выявлено не было. Селективная канюляция желчного протока и непосредственно исследование выполнено у всех пациентов без технических сложностей. Осложнений после выполнения ЭПСМ в амбулаторных условиях не было.

Длина СО до и после папиллодилатации статистически не отличалась: 14,2±2,4 мм по сравнению с исходными 15,5±3,5 мм (парный критерий Стьюдента; Р=0,089). Результаты значений параметров моторики СО до и после ЭПД представлены в Табл.3.16. Базальное давление СО через год после ЭПД соответствовало нормальным значениям (22,4±7,0 мм рт. ст.) и статистически не отличалось от дооперационных данных (20,9±6,0 мм рт. ст.). Двигательная активность СО после ЭПД полностью сохранилась – показатели амплитуды и частоты сокращений сфинктера также соответствовали данным до ЭПД.

Таблица 3.16

Показатели моторики СО до и после эндоскопической папиллодилатации (n=17)

Показатели моторики (показатели давления в mm Hg)	Нижняя граница нормы	Верхняя граница нормы	Результаты (среднее±стандартное отклонение)	Р*
до ЭПД	после ЭПД
Давление в ДПК	2	12	5,1±1,8	6,9±3,7	0,202
Давление холедоха	5	18	11,8±5,0	14,2±6,2	0,302
Базальное давление СО	12	35	20,9±6,0	22,4±7,0	0,530
Градиент ДПК-холедох	3	9	5,5±3,1	7,6±3,4	0,082
Градиент холедох-СО	6	12	8,7±2,9	7,5±5,4	0,434
Градиент СО-ДПК	9	22	13,8±4,3	15,0±6,6	0,560
Амплитуда сокращений	1	42	36,6±11,7	45,6±13,9	0,159
Частота сокращений в мин	2	6	5,7±1,3	5,9±0,9	0,599

Примечание: * Анализ данных при помощи парного критерия Стьюдента; при вероятности безошибочного прогноза > 0,05 различия статистически недостоверны.

Таким образом, при анализе манометрических записей функционального состояния СО до и после ЭПД статистически значимой разницы между показателями тонуса сфинктера и его двигательной активности (базального давления, амплитуды и частоты сокращений СО) выявлено не было. Резюмируя приведенные данные можно с уверенностью сказать, что через год после эндоскопической папиллодилатации функция СО полностью сохраняется. При этом как эндоскопических, так и манометрических признаков папиллостеноза в приведенном исследовании не выявлено.

Исследования в этой области будут продолжены в нашей клинике, и оценка отдаленных результатов с применением контрольной эндоскопической папиллосфинктероманометрии позволит уточнить место эндоскопической баллонной папиллодилатации в лечении холедохолитиаза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни при холедохолитиазе является наиболее распространенной: санация желчных протоков при помощи эндоскопической папиллосфинктеротомии с экстракцией конкрементов и последующей операцией холецистэктомией.