Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающаяся нарушением кровообращения (стр. 16 )

Тут действует так называемый второй барьер, когда кровь устремляется по шунтам, не омывая альвеолы и не оксигенируясь. При этом растет общее легочное сопротивление, а правый желудочек испытывает большую постнагрузку, чем до коррекции. В связи с тем, что кровь в левые отделы сердца по коронарным артериям идет недооксигенированной, желудочки работают на «голодном пайке». Результат - относительная правожелудочковая недостаточность, которую, прежде всего, регистрируют в операционной - по сниженному артериальному и повышенному венозному давлению. Легочная и левожелудочковая недостаточность проходит «вторым планом» и часто не диагностируется.

Специалист, занимающийся вспомогательным кровообращением и дыханием, знает, что если имеется изолированная слабость левого желудочка, - показан обход левого желудочка, если имеется изолированная слабость правого желудочка, что встречается значительно реже, нужен обход правого желудочка, если возникает тотальная слабость сердца - необходим обход обоих желудочков (бивентрикулярный обход).

В ситуациях, когда помимо ОСН имеются явления острой дыхательной недостаточности (ОДН) или, как говорят, легочной недостаточности, необходим один из вариантов веноартериальной перфузии с оксигенацией.

На сегодняшний день в большинстве учреждений вопрос о применении перфузионных методов ВК ставится только тогда, когда использованы все средства медикаментозной терапии, искусственной вентиляции легких и интрааортальная контрапульсация. При этом упущено время и не получен положительный эффект. Правомочность такой установки сомнительна, в связи со скромностью получаемых результатов.

Первопричиной такой ситуации называют позднее начало ВК по поддержанию адекватного МОК уже после наступления необратимых изменений органов и тканей.

Веноартериальная перфузия с оксигенацией

Веноартериальная перфузия с оксигенацией - это процедура, сущность которой заключается в частичной замене функции сердца и легких. Когда же речь идет о замене функции сердца и легких в связи с их недостаточностью, то данный метод выступает в новой роли вспомогательного кровообращения и дыхания.

Логика веноартериальной перфузии с оксигенацией (ВАПО) при острой сердечной недостаточности, особенно при кардиогенном шоке, заключается в механической возможности удвоить или учетверить доставку оксигенированной крови к тканям и к органам, и разгрузить ослабленное сердце. Уменьшая объем каждой камеры сердца, ВАПО предотвращает чрезмерное напряжение стенки сердца (закон Лапласа), а, следовательно, уменьшает потребление кислорода миокардом.

Вторым положительным фактором ВАПО является возможность уменьшить (а в некоторых случаях и прекратить) введение катехоламинов, а, следовательно, снизить вероятность развития метаболических некрозов в миокарде и снизить летальность от ОСН в ближайшем постперфузионном периоде.

Общим показанием к осуществлению ВАПО является ОСН, не позволяющая прекратить искусственное кровообращение после коррекции порока, согревания пациента и обычной медикаментозной терапии с применением небольших доз катехоламинов (дофамин до 4 мкг/кг мин). Если пользоваться ординарными критериями гемодинамики, то ВАПО следует считать показанной, когда при венозном давлении 10-14 мм рт. ст. среднее артериальное давление не поднимается выше 60 мм рт. ст., а на ЭКГ наблюдаются признаки ишемии миокарда.

При измерении сердечного выброса и давления в левом предсердии крайними проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются: сердечный индекс (СИ) менее 2 л/мин м2 и среднее давление в левом предсердии выше 25 мм рт. ст. При правожелудочковой недостаточности: СИ < 2 л/мин м2, ЦВД выше 15 мм рт. ст.

После установления факта острой сердечной недостаточности не следует использовать весь арсенал медикаментов с целью увеличить инотропизм миокарда, а продолжать искусственное кровообращение во вспомогательном режиме. То есть с помощью аппарата искусственного кровообращения осуществлять разгрузку сердца настолько, чтобы не перегружать его объемом перекачиваемой крови.

Мы исходим из концепции, что сердце должно осуществлять работу в пределах своих возможностей, которые мы определяем по косвенным признакам: отсутствию ишемии миокарда на ЭКГ, среднему артериальному давлению выше 60 мм рт. ст., давлению в левом предсердии ниже 15 мм рт. ст., суммарному перфузионному индексу выше 2 л/мин м2 при гематокрите около 30%. Так как последний при управляемой гемодиллюции к моменту окончания перфузии редко достигает 30%, то необходимо внести поправку в объемную скорость, получив анализ содержания кислорода в венозной крови. Напряжение кислорода в венозной смешанной крови при нормотермии не должно быть ниже 36 мм рт. ст.

При достижении нормальных показателей перечисленных критериев, станет ясно, сколько крови может перекачивать сердце пациента без применения инотропных средств, то есть без стимуляции а - и β-рецепторов. Это позволит оценить возможность сердца выполнять работу самостоятельно. Как правило, на выяснение причин и степени острой сердечной недостаточности уходит до 20-30 минут. За это время, если коррекция порока адекватна, и не нарушены проводящие пути сердца, если не наступили необратимые изменения в миокарде и не развился инфаркт миокарда вследствие неадекватной кардиоплегии или травмы коронарных артерий, если не произошло тромбоэмболии в сосудистое русло сердца, если ликвидирована гиповолемия, то, как правило, удается справиться с острой сердечной недостаточностью и прекратить вспомогательное кровообращение. В таких случаях за эти 20-30 минут удается «отмыть»» сердце от кардиоплегического раствора и метаболитов или «прогнать» воздух из коронарных сосудов, устранить мозаичность в кровоснабжении всех слоев, миокарда, то есть подготовить сердце к нормальным нагрузкам. Опыт показывает, что чаще всего этим пациентам в ближайшем постперфузионном периоде не требуется введение инотропных препаратов.

Если же при попытке прекратить искусственное кровообращение острая сердечная недостаточность выражена настолько, что требуется почти полная замена сердца как насоса и объемная скорость ВК равна или почти равна объемной скорости ИК, то совершенно очевидна более серьезная причина, в которой необходимо тут же разобраться, не затушевывая картину введением больших доз катехоламинов, в частности дофамина свыше 10 мкг/кг мин.

В такой ситуации появляется необходимость обсудить прогноз для жизни пациента, и определить показания для применения длительных видов вспомогательного кровообращения или же в организме пациента произошли необратимые изменения.

Было отмечено, что если после искусственного кровообращения концентрация лактатов превышает 6 ммоль/л, то в 90-100% случаев наступает смерть.

Обход левого желудочка.

Обход левого желудочка (ОЛЖ) - перфузионный метод вспомогательного кровообращения (ВК), заключающийся в шунтировании (перекачивании) части или всего минутного объема сердца из левого предсердия или желудочка в аорту или бедренную артерию с помощью того или иного насоса.

На сегодняшний день наиболее эффективным и чаще других используемым способом механической поддержки ослабленного левого желудочка у кардиохирургических больных является обход, или шунтирование левого желудочка. Методы шунтирования желудочков обладают большими возможностями разгрузки сердца вплоть до полной замены одного или обоих желудочков.

Основная цель ОЛЖ - работая вместо или одно­временно с левым желудочком сердца; поддерживать в организме объемный суммарный кровоток, достаточный для нормального питания тканей. При этом на долю самого ослабленного левого желудочка должна приходиться работа, которую он способен выполнять в оптимальном для данного состояния режиме (без перегрузки).

Показания к ОЛЖ. Обход левого желудочка применяют в случае изолированной его слабости. При сочетанной слабости обоих желудочков необходимо применять обход обоих желудочков.

Общим показанием для ОЛЖ, как для любого перфузионного метода ВК, является невозможность отключить пациента от АИК во время операции на открытом сердце, т. е. перевести пациента на самостоятельное кровообращение: ОЛЖ показан при невозможности уменьшить объемную скорость перфузии АИК ниже 30% от расчетной.

Критериями опасной для жизни депрессии левого желудочка при попытке отключить аппарат искусственного кровообращения являются:

- повышение среднего давления в левом предсердии выше 25 мм рт. ст.,

- сердечный индекс меньше 2 л/мин м2,

- снижение среднего артериального давления меньше 60 мм рт ст.,

- быстрое нарастание медленной активности на ЭЭГ

- появление признаков ишемии миокарда и нарушение ритма на ЭКГ,

- видная на глаз слабость сокращений левого желудочка и его перерастяжение.

- появление признаков ишемии миокарда и нарушение ритма на ЭКГ,

- видная на глаз слабость сокращений левого желудочка и его перерастяжение.

В такой ситуации необходимо тут же начинать ОЛЖ через дренаж левого желудочка а, следовательно, не удалять дренаж да попытки прекратить искусственное кровообращение и убедиться, что нет острой сердечной недостаточности.

Во время обхода левого желудочка необходимо попытаться найти причину слабости левого желудочка и устранить ее. Если для этого понадобится искусственное кровообращение, то начать его.

В ситуации, когда ясно, что причина сердечной слабости неустранима или не найдена, и комплексное лечение с применением медикаментозных средств (дофамин до 10мкг/кг мин) не дает эффекта, надо переходить на длительный обход левого желудочка как эффективный метод частично или полностью заменить слабый левый желудочек.

Техника ОЛЖ. Подключение насоса к больному можно проводить через тройники артериальной магистрали АИК и дренаж левого желудочка, с помощью которого осуществляется временный его обход или через специальную одноразовую систему, отдельно приготовленную для этой процедуры. Можно использовать систему с центрифужным насосом, которую собирает операционная сестра из одноразовых компонентов (трубки, головка центрифужного насоса, флоу-коннектор, коннектор для измерения перфузионного давления). Затем операционная сестра отдает всю систему перфузиологу за исключением приводящей и отводящей петли, и начинает заполнять физиологическим раствором с гепарином (в соотношении 1000:1).