Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающаяся нарушением кровообращения (стр. 1 )

I. Тема занятия.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯНАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЩЕНИЯ

II. Время занятий.

1. Введение. Обоснование важности и актуальности темы - 10 мин.

2.  Оценка исходного уровня знаний (письменный контроль) - 10 мин.

3.  Разбор основных вопросов – 110 мин.

4. Отработка практических навыков в операционной и палатах ИТАР – 60 мин..

5. Разбор протоколов наблюдения пациентов, чтение рефератов, решение ситуационных задач – 85 мин.

6. Заключительный контроль знаний и навыков-30мин.

7. Подведение итогов, задание на следующее занятие-10 мин.

III.  Мотивационная характеристика темы.

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин смерти пациентов.

Сложность анатомо-физиологического строения системы кровообращения и нервно-рефлекторных механизмов компенсации, создает значительные трудности в трактовке причинно-следственных отношений в патогенезе и развитии клинической картины острых расстройств гемодинамики, в связи с чем практически отсутствует их патогенетически обоснованная классификация. Возникновение нарушения в одном из элементов системы сопровождается изменением функции всей системы гемодинамики, однако необходимость выбора патогенетической терапии требует выделения ведущего фактора.

Функционально система кровообращения делится на систему макроциркуляции (сердце, сосуды, объем циркулирующей крови), которая обеспечивает транспортную функцию крови и систему микроциркуляции, влияющую на распределение сердечного выброса между органами и тканями и распределение кровотока внутри органов, таким образом выполняя главную функцию живого организма - обмен веществ.

Нормальная деятельность всей системы в целом определяется взаимодействием ее составляющих (систем макро - и микроциркуляции) и влиянием на нее центральной и вегетативной нервной систем, гормональных и метаболических сдвигов.

Понимание основных патофизиологических механизмов нарушений в такой сложной системе, как система кровообращения, поможет практическому врачу найти патогенетически обоснованные пути ее коррекции.

IV.  Цель занятия.

Закрепить полученные ранее знания по физиологии системы кровообращения, изучить основные патофизиологические механизмы нарушений в этой системе и патогенетически обоснованные методы их коррекции.

Научить студентов понимать патофизиологические механизмы развития и течения шока, диагностировать, дифференцировать и принципиально определять тактику интенсивной терапии данного состояния в клинике.

V. Задачи занятия

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.  Патофизиологию нарушений микроциркуляции при шоке.

2.  Механизмы развития гипоксии и их последствия.

3.  Основные группы этиологических факторов шока.

4.  Принципиальные подходы к интенсивной терапии шока различной этиологии.

5.  Интенсивную терапию при инфаркте миокарда и его осложнениях.

6.  Влияние различных фармакологических средства на сердечно - сосудистую систему.

7.  Интенсивную терапию при различных видах шока

8.  Алгоритм действий при кардиогенном шоке.

9.  Клиническая фармакология антикоагулянтов, адреномиметиков, анальгетиков.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.  Диагностировать шок.

2.  Определить причину шока.

3.  Оказать первую помощь при данном состоянии.

4.  Провести мероприятия первичной реанимации вне ЛПУ.

5.  Определить принципиальную тактику интенсивной терапии в каждом конкретном случае.

6.  Определять признаки клинической смерти и проводить реанимационные мероприятия.

7.  Уметь определять центральное венозное давление и интерпретировать его показатели в ходе проведения интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1  Уметь проводить профилактику и лечение нарушений дыхания и кровообращения при шоках различной этиологии.

2  Определять ЦВД.

3  Определять показания и противопоказания к проведению реанимационных мероприятий и выполнять их по алгоритму САФАРА.

4  Уметь применять ганглиоблокаторы при лечении отека легких и антиаритмические препараты.

5  Определять показания к электроимпульсной терапии: дефибрилляция, кардиоверсия, электростимуляция сердца.

VI. Требования к исходному уровню знаний:

1.  - физиология человека;

2.  патофизиология

3.  биохимия

4.  фармакология

5.  внутренние болезни;

6.  хирургические болезни;

VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Патогенез нарушений преднагрузки и водно-солевого обмена как причин и следствий острой сердечной недостаточности.

2. Патологические сдвиги постнагрузки как звено патогенеза острой сердечной недостаточности.

3. Патофизиология нарушений сократительной способности сердца у пациентов с острой сердечной недостаточностью.

6. Патогенез острой левожелудочковой недостаточности как причины кардиогенного отека легких.

7. Принципы терапии кардиогенного отека легких.

VIII. Контрольные вопросы по теме занятия.

1.  Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острыми расстройствами кровообращения: брадикардия, тахикардия, гипотензия, гипертензия.

2.  Интенсивная терапия послеоперационной гиповолемии, геморрагического и травматического шока.

3.  Диагностика гиповолемии. Клинико-физиологические эффекты гиповолемии, лечебная тактика. Инфузионные среды, кровезаменители.

4.  Классификация стадий геморрагического и травматического шока, декомпенсация кровообращения, принципы интенсивной терапии. Диагностика, профилактика и лечение ДВС - синдрома.

5.  Интенсивная терапия анафилактического, септического, кардиогенного шока. Алгоритм действий. Клиническая фармакология антикоагулянтов, адреномиметиков, анальгетиков.

6.  Интенсивная терапия при инфаркте миокарда.

7.  Диагностика осложнении, которые возникли в результате острого ИМ.

8.  Лечение осложненного ИМ.

9.  Современные методы лечения острого ИМ.

10.Тактика ведения пациентов с ИМ.

11.Интенсивная терапия при кардиогенном шоке.

12.Интенсивная терапия при тромбоэмболии в системе легочной артерии.

IX. Учебный комплекс

ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В клинико-физиологическом аспекте систему кровообращения целесообразно рассматривать состоящей из ряда функциональных отделов:

1. Сердечный насос – главный механизм циркуляции.

2. Сосуды-буферы или артерии (некоторые авторы называют их иначе – сосуды "котла", подразумевая под ними аорту и крупные артерии) – выполняют преимущественно пассивную транспортную функцию посредника между насосом и системой микроциркуляции.

3. Сосуды-емкости, или вены, также выполняют транспортную функцию возврата крови к сердцу. Это более активная, чем артерии, часть системы кровообращения, поскольку вены способны изменять свой объем в десятки раз, активно участвуя в регуляции венозного возврата и объема циркулирующей крови.

4. Сосуды сопротивления, артериолы и венулы, включая сфинктеры, регулирующие кровоток через капилляры и являющиеся главным физиологическим средством распределения сердечного выброса по органам и тканям, в связи с чем их называют сосудами распределения.

5.Сосуды обмена – капилляры, присоединяющие систему кровообращения к общему сокообращению организма.

6. Сосуды-шунты – артерио-венозные анастомозы, регулирующие периферическое сопротивление при спазме артериол прекапиллярного и посткапиллярного сфинктеров, сокращением кровотока через капилляры.

Три первые функциональные части кровообращения (сердечный насос, сосуды-буферы и сосуды-емкости) образуют систему макроциркуляции - хорошо зримую и потому кажущуюся самой главной в кровообращении организма. Но, на самом деле, в клинико-физиологическом аспекте гораздо важнее знать о состоянии системы микроциркуляции, состоящей из трех последних разделов схемы (сосуды сопротивления, сосуды обмена и шунты).

Система микроциркуляции важнее для изучения патофизиологии кровообращения, потому что она поражается при критическом состоянии любой этиологии, тогда как система макроциркуляции – при первичной патологии самих органов кровообращения, а при критических состояниях она страдает вторично из-за поражения системы микроциркуляции.

Главная функциональная цель системы макроциркуляции – обеспечить движение и транспорт крови. Задача микроциркуляции – присоединить систему кровообращения к общему сокообращению организма и распределить сердечный выброс между разными органами соответственно их потребности.

Основные гемодинамические параметры и их соотношения

Представления современной физиологии об основных параметрах кровообращения, опреде­ляющих их факторах и соотношениях между ними в общем виде представлены на схеме

Основные показатели кровообращения и их физиологические колебания

Обозначения	Характеристика	Физиологические колебания
МОС	Минутный объем сердца	5—7 л/мин
СИ	Сердечный индекс	2,3-3,5 л/(мин-м2)
УО	Ударный объем	70—80 мл
ВПК	Время полного кругооборота крови	40-69 с
ЧСС	Частота сердечных сокращений	60—80 уд/мин
РЛЖ	Работа левого желудочка	6—7 кгм/мин
ОЦК	Объем циркулирующей крови	65—70 мл/кг
ДЗЛА (ДЗЛК)	Давление заклинивания легочной артерии (легочных капилляров)	5—12 мм рт. ст.
САД	Среднее артериальное давление	90—95 мм рт. ст.
ЦВД	Центральное венозное давление	6—12 см вод. ст.
ОПСС	Общее периферическое сопротивление сосудов	1200-2500 дин-с/(см5-м2)
СЛС	Сопротивление легочных сосудов	100 дин-с/(см5-м2)

Работа капиллярной сети здесь, возможно, даже более интенсивная, чем в большом круге кровообращения. Распределение потока зависит от силы тяжести, внутриплеврального давления, парциального давления кислорода, рН и других факторов (Marini JJ., Wheeler А. Р., 1997).