Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающаяся нарушением кровообращения (стр. 18 )

У большинства современных оксигенаторов большое перфузионное сопротивление, что требует включения в контур одного или двух насосов.

Недостатки артериовенозной схемы ЭКМО:

- требуется увеличенный сердечный выброс,

- чаще всего при наличии легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности;

- во время байпасса в оксигенатор поступает артерилизованная кровь, что снижает его коэффици­ент полезного действия;

- при увеличении сердечного выброса во время артериовенозного байпасса может снизиться коэффициент вентиляция/кровоток или увеличится сброс справа налево, что, в свою очередь, приведет к снижению насыщения кислородом артериальной крови.

Достоинства артериовенозной схемы ЭКМО:

- простота и безопасность безнасосной перфузии; с хорошими канюлями и простой антикоагуляцией, методика может быть использована в домашних условиях при задержке элиминации углекислоты с помощью простого диализатора;

- минимальная травма крови;

- необходим только один разрез; это важно в плане снижения инфицирования тканей и кровотечения;

- оксигенированная кровь может оказывать терапевтический эффект на пораженные, патологическим процессом легкие;

- хорошая оксигенация в проксимальной аорте, правда, аналогичного эффекта можно достигнуть вено-венозной, веноартериальной дуговой перфузиями или сочетанной вено-венозной и веноартериальной.

Варианты подключения ЭКМО по вено-венозной схеме:

А - дренаж из НПВ, возврат в ВПВ Б - дренаж из НПВ и из внутренней яремной вены (ВЯВ), возврат в ВПВ.

В - дренаж из НПВ с обтурирующим баллончиком и ВЯВ, возврат в ВПВ.

Следующей по частоте применения является вено-венозная (ВВ) схема ЭКМО. Преимуществами вено-венозной схемы, при которой кровь из нижней точности и большого сердечного выброса. При этом внутрилегочный шунт справа налево, более чем 50% минутного объема сердца приводит к низкой артериовенозной разнице по кислороду. В таких случаях неадекватно снабжаются кислородом сердце и мозг.

Наилучшим образом оксигенированная кровь распределяется, если возвратная канюля или катетер находятся в дуге аорты (вариант Б), рядом с аортальным клапаном. При периферическом подключении веноартериальной дуговой схемы экстракорпоральной мембранной оксигенации необходим тонкостенный широкопросветный армированный катетер. При внешнем диаметре порядка 8 мм внутренний диаметр должен быть не менее 7 мм. Через такой катетер длиной до 800 мм можно обеспечить кровоток до 5 л/мин с градиентом перфузионного давления менее 75 мм рт. ст.

Модификацией веноартериальной техники экстракорпоральной оксигенации является «смешанная» вено-венозная и вено-артериальная (ВВА) перфузия (вариант В). При такой методике улучшается снабжение оксигенированной кровью сердца и головного мозга, а также пораженных легких, путем возвращения части крови в верхнюю полую вену. Но для осуществления данной методики требуется два разреза: на бедре и на шее. Для определения кровотока в каждой системе необходимо включать флуометры в экстракорпоральный контур, что связано с усложнением подготовки и проведения ЭКМО.

Управление свертывающей системой крови во время ЭКМО - это общая проблема для осуществле­ния всех методов экстракорпоральной оксигенации.

Низкие дозы гепарина (0,15-0,45 мг/кг/час) предотвращают образование тромбов в мембранных оксигенаторах, трубках, катетерах, канюлях.

Контроль за кровотечением - один из самых важных аспектов длительной перфузии. Разрезы следует делать чрезвычайно осторожно - с тщательным гемостазом.

Наибольшую популярность приобрел тест время активированного свертывания (Activated Clotting Time - ACT) или в русской аббревиатуре - ВАС. Предлагается во время ЭКМО поддерживать ВАС в пределах 110-140 сек. при норме 85-90 секунд.

Биологические вариации различных пациентов могут быть значительными. Температурный фактор по-разному влияет на метаболическую деструкцию гепарина. При увеличенном диурезе требуется и повышенная доза гепарина. С учетом этих и других моментов рекомендуется определять ВАС не реже одного раза в час.

В течение перфузии показатели ретракции фибринового сгустка, фактора УШ, концентрации фибриногена и протромбинового времени не имеет смысла контролировать чаще, чем один раз в сутки.

Наиболее трудно разрешимой на практике в проблеме тромбоцитопении является денатурация крови вследствие постоянного соприкосновения ее с полимерной поверхностью оксигенатора и механической травмой ее форменных элементов. Очевидно, что инородные активные поверхности адсорбируют и денатурируют белки крови больше, чем естественный эндотелий. Следовательно, один из путей сохранения крови в экстракорпоральной системе заключается в создании псевдоинтимы на поверхностях оксигенатора и трубок. Второй путь сохранения элементов крови - синтез препаратов, отличных от гепарина, способных «защитить» тромбоциты.

J. J. White и соавт. (1976) сообщили об отличном от гепарина средстве антикоагуляции - об арвине, яде малазийской гадюки, который полностью дефибригенизирует кровь. Под влиянием арвина фибриноген переходит в фибринопептид-А, фибриноген-В остается без изменений, фактор УШ не активизируется. Таким образом, образуется арвин-фибриновый полимер, быстро элиминируемый ретикулоэндотелиальной системой.

Было отмечено, что газообменная функция мембранного легкого при использовании арвина была лучше, чем при применении гепарина, и мало изменялась к концу перфузии. Арвин циркулирует в крови в течение 12 часов после последней инъекции. По истечении этого времени для нормализации коагуляции следует перелить кровь или плазму. Арвин в отличие от гепарина, не вызывает кро­вотечения при длительных перфузиях.

Функция и состояние легких при острой дыхательной недостаточности во время длительной ЭКМО. Этиология острой дыхательной недостаточности - различна, чаще всего это осложнения вирусной или бактериальной пневмонии, жировая эмболия мелких ветвей легочной артерии после травмы крупных трубчатых костей или кардиогенный отек легких, ингаляция химических веществ или травма грудной клетки с повреждением паренхимы легких и т. д. и т. п. В связи с этим и патогенез ОДН - различен.

Но, несмотря на различие этиологических и патогенетических моментов острой дыхательной недостаточности, лечение должно быть направлено на предотвращение изменений в легких, затрудняющих адекватный газообмен. К таким патологическим изменениям относятся: интерстициальный фиброз, интраальвеолярный фиброз, бронхолитическая облитерация, гиалиноз альвеолярной мембраны. При их развитии нарушается газообмен, и пациенты умирают. Решающим моментом в определении необходимости мембранной оксигенации является уточне­ние взаимосвязанных понятий:

1) переносимая гипоксемия,

2) потенциально обратимые заболевания легких.

Необходимо установить, при какой степени «десатурации» кислорода артериальной и венозной крови происходят необратимые изменения в органах и тканях, в частности в легких.

Результаты применения мембранного легкого при лечении острой дыхательной недостаточности свидетельствуют о том, что необратимые изменения в легких существуют независимо от продолжительности экстракорпоральной оксигенации. В случаях необратимых изменений метод экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть эффективным средством в поддержании жизненных функций в период подготовки операции по пересадке легкого.

Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК).

Внутриаортальная баллонная контрапульсация - нешунтирующий вид вспомогательного кровообращения, суть которого заключается в повышении диастолического и снижении пресистолического давления в аорте. При повышении диастолического давления увеличивается коронарный кровоток, а, следовательно, улучшается питание ослабленного миокарда, при снижении пресистолического давления в аорте уменьшается преднагрузка на левый желудочек, следовательно, увеличивается его выброс. Считается, что эффективность внутриаортальной контрапульсации определяется 10% от сердечного выброса, то есть, составляет 500-800 мл/мин, что необходимо учитывать при выработке показаний к этому методу.

Надо отметить, что данный метод в силу своей простоты и относительной дешевизны нашел самое широкое применение в кардиохирургии и кардиореанимации. Он доступен не только хирургам, но и терапевтам, которые используя технику Seldinger'a, вводят баллончик перкутанно, через бедренную артерию Баллончик располагают в нисходящей аорте, тотчас от отхождения левой подключичной артерии. Доказано, что в этой позиции его гемодинамическая эффективность наибольшая. Баллончики бывают однокамерные и двухкамерные. У двухкамерных баллончиков меньшая по объему камера, находясь дистальнее от аортального клапана, но проксимальное к началу баллончика, при ее раздувании как бы перекрывает аорту. Причем по времени это происходит раньше, чем раздувается большая камера, которая и увеличивает диастолическое перфузионное давление крови в коронарных сосудах. Понятно, что эффективность работы двухкамерных баллончиков выше за счет уменьшения объема нисходящей аорты, находящегося выше раздутой малой камеры.

После введения баллончика в аорту его подсоединяют к исполнительному устройству пневматического типа (Datascope, Kontron), задача которого состоит в синхронизированном с сердцем нагнетании и вакуумировании инертного газа или углекислоты, которыми заполняется баллончик.

Данные газы используются с целый предотвращения газовой эмболии на случай разрыва баллончика в аорте. При использовании этого метода вспомогательного кровообращения необходим мониторный контроль ЭКГ и артериального давления. С помощью этих показателей вычисляют момент раздувания и спадения баллончика. Зная, что интервал S-T на ЭКГ соответствует систоле левого желудочка, очень важно, чтобы спадение баллончика предшествовало выбросу из него крови. По кривой давления легко проверяем момент раздувания баллончика. Волна после дикротики должна быть выше, чем до дикротики, то есть диастолическое давление выше систолического, как показано на рисунке. Современные аппараты для ВАБК автоматически подстраиваются по кривой давления и, или ЭКГ и раздувают баллончик, не создавая конкуренции сердцу.