«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» Специальность: 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 10 )

3.3 Послеоперационная лучевая терапия

Рисунок 21. Показалетней общей выживаемости пожилых больных РМЖ в зависимости от проведения адъювантной лучевой терапии, р=0,02

Как показал анализ, проведение лучевой терапии улучшает показатели общей выживаемости: 5-летняя выживаемость составила 94,2% в сравнении с 82,1% без лучевой терапии, 10-летняя – 81,2% и 58,9% соответственно (рис. 21). Вне зависимости от возрастной группы получена схожая положительная тенденция. Похожие результаты получены при оценке безрецидивной выживаемости: 5-летняя выживаемость составила 78,7% в сравнении с 69,3% без лучевой терапии, 10-летняя – 38,9% и 28,7% соответственно (p=0,04).

При анализе больных, получивших лучевую терапию по степеням коморбидности, были получены следующие результаты болезнь-специфичной выживаемости: при 1-й степени коморбидности 5-летняя выживаемость составила 84,1%, 10-летняя – 31,6%, при 2-й степени 5-летняя выживаемость – 72,9% и 10-летняя – 23,1, при 3-й степени коморбидности 5-летняя – 66,1% и 10-летняя – 12,2%. Таким образом, лучевая терапия при высокой степени коморбидности может обладать потенциальным негативным эффектом.

3.4. Системное лечение при различных биологических подтипах

В приведенной таблице 10 больные был распределены по виду получаемого лечения.

Таблица 10. Вид системного лечения в зависимости от биологического подтипа

Люм - А	ЛюмВ (Her-)	ЛюмВ (Her+)	Erb2 сверхэксп	Трижды негативный	Всего
Вид лечения	320 (55,4%)	131 (22,7%)	22 (3,8%)	21 (3,7%)	83 (14,4%)	577
Не было	13	5	2	4	35	59 (10,2%)
ПХТ	35	37	3	4	37	116 (20,1%)
ГТ	301	119	6	0	0	426 (73,8%)
ПХТ-ЛТ	23	22	2	3	17	67 (11,6%)
ПХТ-ГТ	34	31	3	0	0	68 (11,7%)
ЛТ-ГТ	103	41	4	0	0	148 (25,6%)
ТТ	0	0	6	12	0	18 (3,1%)

Из включенных 577 в исследование больных только 59(10,2%) не получили системного лечения вследствие высокой степени коморбидности.  20,1% пожилых больных получили только химиотерапию, 73,8% – гормонотерапию, таргетную терапию – 3,1%

3.4.1.  Адъювантное лечение люминального А РМЖ

Всего 307 (53%) больных с люминальным А подтипом получили адъювантное лечение. Из них 301 получили гормонотерапию, 35 в сочетании с полихимиотерапией (6 безантрациклиновых схем, 5 таксансодержащих и 24 антрациклинсодержащих)  и 103 в сочетании с лучевой терапией. 13 больных не получили системного лечения (только хирургическое), что было связано с высоким индексом коморбидности и средним возрастом пациентов старше 71 года. В 23 случаях больные получили комплексное лечение, включающее в себя как гормонотерапию, так и лучевую терапию и химиотерапию. Только химиотерапию получила 1 пациентка, только лучевое лечение – 5.

У 6 женщин не назначалась гормонотерапия, 5 из них получили  лучевую, 1 химиотерапию. Средний возраст этих больных составил 70 лет. Только гормонотерапия была у 187 больных.

Рисунок 22. Показатели общей 10-летней выживаемости пожилых больных РМЖ с люминальным А подтипом опухоли получивших гормонотерапию, р=0,01

При люминальном А РМЖ отмечается высокая 5-летняя общая выживаемость вне зависимости от вида гормонотерапии. Группа больных, получившая препарат из группы ингибиторов ароматазы, не уступает группе получивших Тамоксифен – 90% и 91,2% соответственно. Продолжительность лечения в обеих группах составила не менее 5 лет. При анализе 10-летней выживаемости разница в более чем 10% (64,5% в группе ингибиторов ароматазы и 76,1% в группе Тамоксифена), это можно объяснить тем, что ингибиторы ароматазы назначались больным с выраженными сопутствующими заболеваниями (рис.22).

3.4.2 Адъювантное лечение люминального В (HER2/neu отрицательный подтип)

Из 131 женщин  с люминальным В подтипом, вошедших в исследование, 119 получили гормонотерапию, 31, помимо гормонотерапии, получили химиотерапию (6 безантрациклиновую, 9 таксансодержащую и 22 антрациклинсодержащую), 45 получили лучевую терапию, 6 – только химиотерапию, 5 – только хирургическое лечение (во всех 5 случаях это связано с возрастом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями). 5-летняя выживаемость была достигнута в трех случаях: у одной пациентки смерть наступила от прогрессирования, в  остальных случаях – от других причин, связанных с тяжелой сопутствующей патологией сердечнососудистой системы.  24 больные получили гормонотерапию ингибиторами ароматазы, причем 10 из них получали неоадъювантное лечение, 5 химиотерапию и 5 гормонотерапию, в 9 из 10 случаев был получен частичный регресс, а у 1 пациентки, получившей антрациклинсодержащую химиотерапию, – стабилизация. В последующем у 5 пациенток, независимо от полученного лечения, наблюдалась прогрессирование заболевания. Нет достаточного пула данных для достоверного анализа проводимого лечения.

88 больных получили гормонотерапию препаратом Тамоксифен, и 7 больных – Тамоксифеном с последующим переводом на ингибиторы ароматазы.

Рисунок 23. Показатели общей 10-летней выживаемости пожилых больных РМЖ с люминальным В (HER2/neu-) подтипом опухоли, получивших адъювантное лечение, р=0,05

При расчете общей выживаемости  выявлено, что при люминальном В подтипе последовательное добавление к лечению химиотерапии улучшает результаты выживаемости – 5-летняя общая выживаемость достигает 82,1%, 10-летняя выживаемость – 40%, (рис.23). Также нами получено преимущество назначения антрациклинсодержащих схем над безантрациклиновыми при оценке 5-летней общей выживаемости – 85% против 75,2% (р=0,05).  В группе больных, получивших таксансодержащую химиотерапию, получены положительные результаты выживаемости, однако недостаточно данных для достоверных результатов. 

Рисунок 24. Показатели общей 10-летней выживаемости пожилых больных РМЖ с люминальным В (HER2/neu-) подтипом опухоли в зависимости от адъювантного лечения, р=0,01

       В сравнении схем адъювантного лечения лучшая общая выживаемость оказалась в группе получающих комбинированное (ПХТ+ГТ) лечение: 5-летняя–86,2%, 10-летняя – 64,1%. В сравнении с получением гормонотерапии только Тамоксифеном – 78,9% и 51% соответственно. При назначении ингибиторов ароматазы – 48,9% и 23,6% соответственно (рис. 24). 

3.4.3.Адьювантное лечение люминального В (HER2/neu положительного) РМЖ

В анализ исследования вошло 22 больных с люминальным HER2neu сверхэкспрессирующим РМЖ. 13 больных с данным подтипом заболевания получили безантрациклинованную и 12 антрациклинсодержащую химиотерапию. В 2-х случаях системное лечение не проводилось вследствие выраженных сопутствующих заболеваний и 3-й степени коморбидности.

Гормонотерапию получили 19 больных: только Тамоксифен – 18 и 1 пациентка – Тамоксифен с последующим переводом на ингибиторы ароматазы. Химиотерапию в сочетании с таргетной терапией Трастузумабом получили 7 больных. Средняя продолжительность жизни оказалась выше в группе с сочетанной химиотерапией  с Трастузумабом: 6,4 года по сравнению с 5,3 года при только одной химиотерапии.

3.4.4.Адьювантное лечение HER2/neu сверхэкспрессирующего РМЖ

В группу HER2/neu сверхэкспрессирующих опухолей вошла 21 больная, 4 больным было проведено только хирургическое лечение, что, как и в других биологических типах, в первую очередь связано с выраженной сопутствующей патологией.  В 11-ти случаях получили таксансодержащую химиотерапию, в 4 – антрациклинсодержащую, таргетную терапию Трастузумабом – 11 больных (9 – в сочетании с химиотерапией и 2 – с лучевой терапией). Средняя продолжительность оказалась выше в группе получивших таргетную терапию с химиотерапией – 5,6 лет против только 5,1 года химиотерапии (p>0,05). Общая выживаемость, как и при люминальном В HER2/neu(+), не превысила 10-летний порог и составила 5,3 года во всех возрастных группах.

При анализе общей выживаемости больных РМЖ в зависимости от экспрессии HER2/neu 5-летняя выживаемость больных с HER2/neu негативным статусом составила 86%, в то время как в группе HER2/neu-экспрессирующей опухоли – всего лишь 68% (р=0,05). Несмотря на то, что РМЖ в пожилом возрасте протекает благоприятно, гиперэкспрессия HER2/neu служит маркером агрессивности течения заболевания. Всего в группах HER2/neu положительных опухолей только 18 больных получили терапию Трастузумабом, что не позволяет достоверно провести статистический анализ пользы таргетного лечения в данной группе. В группе больных, получивших Трастузумаб, отмечалась тенденция к повышению показателей общей и безрецидивной выживаемости.