«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» Специальность: 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 1 )

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Научно-исследовательский институт онкологии имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации.

На правах рукописи

«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин»

Специальность:

14.01.12 – Онкология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук 

Санкт-Петербург

2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемых сокращений и терминов………………………………...3

Введение…….………………………………..……………………………………4

Глава 1. Обзор используемой литературы…………………...…………………9

Глава 2. Материалы и методы……..…………………………….……………..37

Глава 3.  Результаты исследования………………………………….…….…...50

3.1. Клинико-морфологические особенности РМЖ у пожилых...…………....50

3.2.Хирургическое лечение……………………………………………………..63

3.3. Послеоперационная лучевая терапия……………………………………...70

3.4. Системное лечение при различных биологических подтипах…..…….71

3.5. Сравнительный анализ предполагаемой продолжительности жизни пожилых больных на основе коморбидности и биологических особенностей РМЖ……………………………………………………….…………….……….79

Заключение……………………………………………………………………….85

Выводы………………………...…………………………………………..……..92

Практические рекомендации………………………………………………..…..94

Список используемой литературы…………………....……………….…..…95

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

РМЖ – рак молочной железы

СЭГ – соноэластография

МГ – маммография

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

ASCO – American Society of Clinical Oncology

CGA – Comprehensive geriatric assessment

CALGB – Cancer and Leukemia Group B

EBCTCG – Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group

EIC – внутрипротоковый компонент

IARC – International Agency for Research on Cancer

NCI – National Cancer Institute

HR – гормоноположительные рецепторы

SIOG – International Society of Geriatric Oncology.

SEER – Surveillance Epidemiology and End Results.

NCCN – National Comprehensive Cancer Network

Введение

         Рак молочной железы (РМЖ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний и в последние годы вышел на первое место среди других злокачественных опухолей у женщин (, 2010; , 2012; , 2010; , 2015). По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется до 1,3 млн. новых случаев РМЖ, и более 500 тыс. женщин умирают от РМЖ (WHO Cancer Facts, 2011). В России, так же как и в странах Европы и Америки, отмечается рост заболеваемости РМЖ. Каждый год выявляется более 52 тыс. новых случаев РМЖ, при этом прирост за 5 лет составил 13,4%. Около 24 тыс. женщин ежегодно погибают от этого заболевания в России, из них более 1000 – в Санкт-Петербурге ( и соавт.,2015; и соавт., 2012; Cемиглазов В. Ф. и соавт., 2013; и соавт., 2010).

Необходимо учитывать, что одним из ведущих факторов риска развития первичного рака молочной железы является старение.

Более половины новых случаев РМЖ диагностируется у женщин старше 65 лет, что отражает демографическую особенность нашего времени в росте абсолютного числа людей пожилого и старческого возраста в общей структуре населения (Balducci L. 2001, Walter L. C. et. al., 2001), а также в увеличении средней продолжительности жизни женщин. В то же время в сравнении с женщинами младше 65 лет риск смерти от РМЖ у пожилых выше (Chu K. C. et. al.,1996).

Во многих исследованиях 65-летний возраст является «пограничной» линией для группы пожилого возраста ( и соавт., 2011). Риск развития первичного рака молочной железы составляет 1 выявленный случай к 14 женщинам в возрасте от 60 до 79 лет. В возрастной группе от 40 до 59 лет этот риск составляет 1 к 24, а в группе от 39 лет и младше 1 к 228.        В результате, по предварительным оценкам, среди впервые выявленных случаев РМЖ около 35% женщин находятся в возрасте старше 70 и до 50% женщин >65 лет. Таким образом, пожилых больных (старше 65 лет) можно считать самой распространенной группой среди всех случаев рака молочной железы (Grant R. Williams, Ellen Jones, Hyman B. Muss, 2013).

  Пожилые женщины (>65лет) представляют собой далеко не однородную группу, отличаясь по наличию сопутствующих заболеваний, объему функциональной активности, уровню необходимой социальной поддержки. Прогноз у таких больных складывается из двух компонентов: сопутствующих заболеваний и прогноз основного заболевания (РМЖ), (Balducci L. et. al., 2005). На прогноз РМЖ  непосредственно влияют биологические особенности опухоли. В литературе описывается, что у пожилых больных гормоночувствительный (ЭР+/ПР+) РМЖ встречается до 80% случаев. Обсуждаемые в литературе вопросы, связанные с выбором лечебной тактики в группе больных старше 65 лет с учетом индивидуальных особенностей заболевания и наличия сопутствующих заболеваний, представляют большую практическую значимость.

       Рак молочной железы представляет собой гетерогенное заболевание, подразумевая не только гистологические характеристики, но и молекулярно-генетические и биологические особенности, определяющие течение и прогноз заболевания. Разработка оптимальных методов лечения с учетом клинико-морфологических, молекулярно-генетических  особенностей опухолей, а также соматического статуса у пожилых женщин является актуальной и представляет практическое значение.

Цель работы

Улучшить результаты лечения РМЖ у пожилых (>65 лет) больных с учетом соматического статуса и биологических особенностей заболевания.

Задачи исследования

  Проанализировать клинико-морфологические особенности операбельного РМЖ у женщин пожилого (>65лет) возраста.   На основании иммуногистохимического исследования опухолей больных пожилого возраста и оценки уровней экспрессии ER, PR и HER2/neu определить удельный вес различных подтипов рака молочной железы у пожилых больных старше 65 лет в сравнении с контрольной группой. Оценить влияние сопутствующих заболеваний и функционального статуса на ожидаемую продолжительность жизни и прогноз РМЖ в пожилом возрасте. Изучить показатели выживаемости (общей и безрецидивной) и эффективность системной терапии в этой возрастной группе в зависимости от биологического подтипа и коморбидности. Оценить оптимальный объем местного лечения у пожилых больных.

Научная новизна

На основании анализа базы данных канцер-регистра ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России, располагающей сведениями более чем на 5000 больных РМЖ с 2000 по 2013 годы, в соответствии с задачами исследования проанализированы данные 577 пожилых больных раком молочной железы.

Впервые в Российской Федерации выполнена оценка результатов лечения РМЖ у пожилых (>65лет) больных с учетом биологических подтипов, коморбидности и гериатрической оценки.

Впервые в России проведен сравнительный анализ реальной и предполагаемой продолжительности жизни с помощью международных веб-калькуляторов.

Определены оптимальные методы лечения и даны рекомендации по их практическому применению для больных РМЖ в пожилом (>65лет) возрасте.

Практическая значимость

Комплексная оценка клинико-морфологических особенностей РМЖ в пожилом возрасте позволяет улучшить результаты лечения  и персонализировать лечение у больных пожилого возраста.

Положения, выносимые на защиту

В пожилом возрасте отмечается перевес местно-распространенных форм РМЖ.

Удельный вес гормоночувствительных опухолей выше, чем у более молодых женщин, что обуславливает более благоприятное течение РМЖ в пожилом возрасте.

Высокая степень коморбидности является независимым неблагоприятным прогностическим маркером, негативно влияющим на общее состояние и продолжительность жизни.

Ожидаемая продолжительность жизни и оценка предполагаемой пользы от различного системного лечения имеют важное прогностическое значение в выборе тактики лечения. Использование веб-калькуляторов eprognosis. org дает представление об ожидаемой продолжительности жизни, а – о предполагаемой пользе того или иного вида системной терапии.

Последовательное назначение химиотерапии и гормонотерапии в лечении люминального В (HER2/neu отрицательного) подтипа и таргетной терапии HER2/neu положительного подтипа повышает эффективность лечения. В то же время, в лечении люминального А подтипа не выявлено преимуществ над гормонотерапией после добавления химиотерапии.

Химиотерапия гормоноотрицательных опухолей положительно влияет на показатели общей выживаемости в сравнении с контрольной группой неполучивших лечение вне зависимости от степени коморбидности.

Лучшие результаты безрецидивной выживаемости продемонстрировал выбор более радикального хирургического подхода в аксиллярной области по сравнению с операциями без лимфодиссекции во всех группах больных. 

Включение лучевой терапии в план лечения при 1-й и 2-й степенях коморбидности, несомненно, положительно влияет на показатели безрецидивной выживаемости, в то время как при 3-й степени лучевая терапия несет потенциальный негативный эффект для здоровья больного.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, включает 10 таблиц и 31рисунок. Список литературы состоит из 147 источников, в том числе 40 отечественных и 107 зарубежных авторов.

Глава 1

Обзор литературы

Рак молочной железы – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин. Анализ статистических, как отечественных, так и международных данных, указывает на интенсивный рост заболеваемости за счет женщин пожилого возраста, что является отражением современной демографической ситуации [1,2,7,9,48,140]

  Так, по предварительным прогнозам, к 2030г. до 85% женщин, впервые заболевших РМЖ, будут старше 65 лет [49,50,54,55]. Эти цифры указывают на то, что женщины в возрасте старше 65 лет станут самой распространенной группой пациентов в популяции РМЖ [76].