«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» Специальность: 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 12 )

При сравнении общей выживаемости больных РМЖ в зависимости от экспрессии HER2/neu, 5-летняя выживаемость больных с HER2/neu негативным статусом составила 86%, в то время, как в группе HER2/neu-экспрессирующей опухоли – всего лишь 68% (р=0.05). Несмотря на то, что РМЖ в пожилом возрасте протекает благоприятно, сверхэкспрессия HER2/neu служит маркером агрессивности течения заболевания.

В группу трижды негативного РМЖ были включены 83(14,4%) больных. Лучшие результаты общей выживаемости отмечаются в группе пациентов получивших адьювантную химиотерапию в сравнении с группой  не получивших химиотерапию (р=0.008). Среди не получивших системное лечение больных (42,2%) отмечен высокий индекс коморбидности, 5-летняя выживаемость таких больных, оказалась меньше в среднем на 2,3 года в сравнении с получившими.

Несмотря на описываемую благоприятную картину течения РМЖ у пожилых больных, агрессивные формы, такие как HER2/neu сверхэкспрессирующий подтип, продемонстрировали низкую общую 5-летнюю  выживаемость - 74%, а порог в 10 лет не пережил ни один пациент (р=0.8).

Подобная тенденция отмечается и при трижды негативном подтипе РМЖ: 10-летняя выживаемость в возрастной группе 65-70 лет достигла 58%, в группе 70-75 лет - 11,2%, и в группе старше 75 лет - 0% (р=0,04).

Отказ от системного лечения приводит к снижению общей выживаемости независимо от биологического подтипа и возраста. При местно-распространенной форме РМЖ 10-летняя выживаемость достигала 63,7% при II стадии и 37,4% при III стадии (р=0,006)

Проведение химиотерапии в пожилом возрасте не оказывает значительно негативного влияния на выживаемость, так даже при третьей степени коморбидности общая 10-летняя выживаемость достигала 30% (р=0.3), и в то же время достоверно снижала риск смертности в группах Люминального В (HER2/neu отрицательного), Люминального В (HER2/neu  положительного), трижды негативного и HER2/neu сверхэкспрессирующего подтипа.

При сравнении общей выживаемости выявлено, что показатели 5-летней общей выживаемости значительно превышают показалетней выживаемости. Данная особенность обусловлена высокой частотой смерти от других заболеваний, что напрямую связано с пожилым возрастом больных. Для оценки полученных данных нами определенна общая болезнь-специфичная выживаемость (выживаемость, определяющая смерть только от рака молочной железы) в зависимости от биологического подтипа. Полученные данные показывают, что снижение показателей общей выживаемости у этих пациентов связано с большой частотой смерти от других заболеваний.

Хирургическое вмешательство остается одним из основных методов лечения РМЖ, а в некоторых случаях при высокой степени коморбидности и низким функциональным статусом, единственным. При этом полученные нами данные (10-летняя общая выживаемость в группе больных с операциями без лимфодиссекции составила 10,2%,  45,4% при мастэктомии и 43,2% при органосохраняющих операциях (р=0,04)) говорят о том, что при выборе оперативного пособия предпочтителен радикальный характер вмешательства с выполнением лимфодиссекции или биопсии сигнального лимфоузла. Отказ от выполнения биопсии сигнального лимфоузла у данной категории больных приводит к высоким цифрам избыточных операции в аксиллярной области (до 36,7% по нашим данным), что обусловлено риском возникновения послеоперационных осложнений и ухудшением качества жизни (IBCSG 2006). 

Лучевая терапия у пожилых назначается по стандартным показаниям и не отличается от таковых у более молодых больных. Так при включении в план лечения лучевой терапии 5-летняя выживаемость составила 94,2% в сравнении с 82,1% без лучевой терапии, 10-летняя - 81,2% и 58,9%, соответственно. Оперативное вмешательство с сохранением ткани молочной железы или же с гистологически подтвержденным опухолевым поражением аксиллярных лимфоузлов должно дополняться лучевым воздействием на ткани молочной железы и подмышечную область, т. к. это напрямую влияет на безрецидивную выживаемость. В ряде случаев, при начальных стадиях заболевания, и\или после мастэктомии, возможно воздержаться от проведения лучевой терапии особенно при левостороннем РМЖ (по данным EBCTG).

Помимо клинико-морфологических особенностей, определение степени коморбидности и функционального статуса пожилого больного, является независимым прогностическим маркером, влияющим на продолжительность жизни.

Физическое состояние остается главным фактором, влияющим на продолжительность жизни. С возрастом пожилые пациенты становятся более неоднородной группой, различающейся как по физическому, так и по психоэмоциональному состоянию, что, несомненно, влияет на выбор лечения.

Также с возрастом существенно увеличивается количество сопутствующих заболеваний. Согласно нашим данным наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями оказались болезни сердечно сосудистой, дыхательной, церебро-васкулярной и мочеполовой системы. Данные заболевания сами по себе могут привести к летальному исходу, а при системной терапии РМЖ повышают риск смерти, согласно международным данным до 30% (Balducci и соавт., 2001), что подтверждается и нашим исследованием. Общая 10-летняя выживаемость при 3 степени коморбидности у больных с гормоночувствительными опухолями составила в  группе 65-70 лет - 30,2%, 70-75 лет -21% и в группе старше 75 лет -17%, (р=0.04). При 3 степени коморбидности у больных с гормонотрицательными опухолями 10-летняя выживаемость составила в группе 65-70 лет 23,8%, 70-75 лет -18%, в группе старше 75 лет не получено достаточно данных для достоверного заключения.

  Значительную роль для определения тактики лечения пожилых больных, играет оценка предполагаемой продолжительности жизни. В настоящее время такую оценку возможно получить с помощью веб-калькулятора, доступного на www. eprognosis. org. Этот калькулятор, не идеален, но в то же время при сравнении полученных нами данных, в ходе исследования, продемонстрировал схожие результаты. Предполагаемая выживаемость отличалась от реальной не более чем на 10 %, что в сочетании с клинической и функциональной информацией, которая может быть получена при сборе анамнеза и обследований, позволяет определить показания для того или иного метода лечения.

Предполагаемая польза от системного лечения, может быть оценена с помощью калькулятора www. , где помимо возраста, стадии, биологических характеристик опухоли, используется оценка коморбидности согласно индексу Charlson.  Данная информация позволяет рассчитать пользу от различных вариантов системного лечения для большинства пожилых больных, у которых вероятность смерти от сопутствующих заболеваний выше, чем от рака молочной железы.

Комплексная гериатрическая оценка с определением степени коморбидности, наряду с клинико-морфологическими особенностями РМЖ позволяет разработать индивидуальный подход и улучшить результаты лечения РМЖ у пожилых больных.

Выводы

При анализе РМЖ у пожилых больных (>65 лет) гормон-чувствительные опухоли выявлены у 473 (81,9%), при этом чаще отмечаются местно-распространенные формы в 374 (64,8%) случаев (р<0,05). В сравнении с контрольной группой больных 45-55 лет в группе пожилых реже отмечались HER2/neu положительные подтипы – 7,5% и 14,2% соответственно. Частота встречаемости трижды негативного подтипа составила 14,4% и 19,8% соответственно. Определение степени коморбидности является независимым важным фактором прогноза жизни пожилого больного вне зависимости от биологического подтипа заболевания. Так, при первой степени коморбидности общая 10-летняя выживаемость достигла 38%, при второй степени – 36,1% и при третьей степени – 30,2% (р=0,3). В группе 70-75 лет при первой степени коморбидности – 35%,  при второй степени – 27,5% и, соответственно, при третьей – 21% (р=0,6). Среди больных старше 75 лет не получено достоверно значимых статистических величин.

4.        Назначение адъювантной химиотерапии в лечении люминального А биологического подтипа не улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости в сравнении с гормонотерапией. Последовательное назначение химиотерапии и гормонотерапии в лечении люминального В подтипа у пожилых достоверно улучшает показалетней выживаемости в сравнении с одной только гормонотерапией – 68% против 41% (р=0,05).

5.        При лечении гормоноотрицательных биологических подтипов у пожилых больных антрациклинсодержащие и безантрациклиновые (CMF) схемы химиотерапии демонстрируют схожие показатели при анализе 5-летней общей выживаемости, однако 10-летняя общая выживаемость выше в группах, получивших антрациклины, – 58,2% против 12% (р=0,008).

6.        В пожилом возрасте операцией выбора являются радикальные вмешательства (мастэктомия или органосохраняющие операции) с лимфодиссекцией или биопсией сигнального лимфоузла:  10-летняя общая выживаемость в группе больных с оперативными вмешательствами без лимфодиссекции составила 10,2% в сравнении с группой радикальных вмешательств – 45,4% при мастэктомии и 43,2% при органосохраняющих операциях (р=0,04).

Практические рекомендации

Пожилой возраст не должен являться противопоказанием к выполнению стандартных диагностических процедур с последующим определением биологического подтипа для выбора тактики лечения этих больных.

Определение общего состояния здоровья у пожилого больного становится одним из основных прогностических факторов. Для оценки прогноза заболевания и эффекта от системного лечения определение коморбидности, включающее в себя индекс Чарлостона, комплексную гериатрическую оценку может быть использовано у пожилых больных.

Проведение химиотерапии в пожилом возрасте не оказывает негативного влияния на выживаемость и в то же время достоверно снижает риск смертности в группах люминального В (HER2/neu отрицательного), люминального В (HER2/neu  положительного), трижды негативного и HER2/neu сверхэкспрессирующего подтипов.

Полученные в работе данные могут быть использованы при выборе объема хирургического вмешательства у пожилых больных.

Для оценки ожидаемой продолжительности жизни возможно использование данных www. eprognosis. org.

А учитывает и позволяет дать врачам оценку предполагаемой пользы от адъювантного системного лечения, что может повлиять на расчет потенциальной выгоды от лечения с учетом гормонального статуса опухоли и возраста.