«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» Специальность: 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 11 )

3.4.5.Адьювантное лечение трижды негативного РМЖ

В группу трижды негативного РМЖ были включены 83 пациента: получили адъювантную полихимиотерапию 37 больных, средний возраст которых составил 68 лет, (13 – безантрациклиновую, 2 – таксансодержащую и 22 – антрациклинсодержащую), 11 – только лучевую терапию (средний возраст 70 лет). Адъювантного лечения в этой группе не получили 35 больных (42,2%). Средний возраст составил 73,7 года. Отмечен высокий индекс коморбидности среди не получивших системное лечение больных. 5-летняя выживаемость больных, не получивших системного лечения,  оказалась меньше в среднем на 2,3 года в сравнении с получившими.

Рисунок 25. Показатели общей 10-летней выживаемости пожилых больных РМЖ с трижды негативным и HER2/neu сверхэкспрессирующим подтипом опухоли  в зависимости от вида системного лечения, р=0,008

Лучшие результаты общей выживаемости имеют пациенты с адъювантной химиотерапией в сравнении с группой, в которой принято решение об отказе химиотерапии (рис.25). В группе получивших химиотерапию с антрациклинами 10-летняя выживаемость составила 58,3%, в группе с химиотерапией СMF – 11,2%. В группе, где от системной терапии воздержались вследствие высокой степени коморбидности, 10-летняя выживаемость – 0%.

3.5. Сравнительный анализ предполагаемой продолжительности жизни пожилых больных на основе коморбидности и биологических особенностей РМЖ

Старение – это прогрессивное полиорганное снижение функциональных резервов организма с соответствующим падением толерантности к стрессам, что при нашей патологии относится в первую очередь к химиотерапии. В большинстве случаев клинически значимые проявления процесса старения, как правило, наблюдаются после 70 лет. Абсолютно все больные, включенные в исследование, имели какую-либо сопутствующую патологию. Как видно на рис.3.24. большинство больных 552 (95,6%)  имели хотя бы одно заболевание сердечно-­сосудистой системы, куда вошли ИБС, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения, перенесенные инсульты и инфаркты миокарда, варикозная болезнь вен нижних конечностей, лишь в 4,4% патологий сердечнососудистой системы не выявлено.

У 141 (24,5%) больных наблюдалась патология эндокринной системы – тиреотоксический зоб, сахарный диабет, ожирение. Заболевания дыхательной системы выявлены - 32 (5,5%), желудочно-кишечного тракта  – 96 (16,6%), мочеполовой системы– 49(8,1%). Гинекологические заболевания обнаружены у 112 (19,4%) больных, что составило 8,1%.

Рисунок 26. Показатели общей 10-летней выживаемости пожилых больных РМЖ с гормоночувствительными опухолями  с учетом степени коморбидности, р=0.03

Для сравнительной оценки с помощью больные были разделены на гормоночувствительную (рис.26) и гормоноотрицательную группу (рис.28).

При анализе гормоночувствительных опухолей первой степени коморбидности в группе больных 65-70 лет 10-летняя выживаемость отмечалась в 42,9% случаев, в группе 70-75лет – 39,8%, в группе старше 75 лет – в 23,8% (р=0,2). При второй степени коморбидности – 33,1%, 28,4% и 26,3% соответственно (р=0,01).  При третьей степени коморбидности – 30,2%, 21% и 17% соответственно (р=0,04).

Рисунок 27. Оценка 10-летней выживаемости  пожилых больных РМЖ с гормоночувствительными опухолями в сравнении с данными, рассчитанными с помощью

Данные предполагаемой оценки продолжительности жизни распределились следующим образом: в группе 65-70 лет ожидается не менее 45% выживших более 10 лет при первой степени коморбидности, 39% при второй и 27% при третьей степенях. В группе 70-75 лет – 41%, 35% и 22% соответственно. В группе старше 75 лет – 40%, 29% и 19% соответственно. Достигнутая разница между полученной и ожидаемой продолжительностью  жизни не превысила  5% (р<0,5).

Рисунок 28. Показатели общей 10-летней выживаемости пожилых больных РМЖ с гормоноотрицательными опухолями с учетом степени коморбидности, р=0.9

При анализе гормоноотрицательных опухолей статистически достоверных результатов получить не удалось. Так, в группе 65-70 лет при первой степени коморбидности общая 10-летняя выживаемость достигла 38%, при второй степени – 36,1% и при третьей степени – 23,8% (р=0,3). В группе 70-75 лет – 35%, 27,5% и 18% соответственно (р=0,8). В группе больных старше 75 лет при анализе не получено достоверно значимых статистических величин (рис.28), однако при анализе данных сохраняется подобная тенденция (рис.29).

Рисунок 29. Оценка 10-летней выживаемости  пожилых больных РМЖ с гормоноотрицательными опухолями в сравнении с данными, рассчитанными с помощью

Рисунок 30. Показалетней выживаемости пожилых больных РМЖ с учетом степени коморбидности, р=0,07

В группе 65-70 лет при первой степени коморбидности общая 10-летняя выживаемость достигла 38%, при второй степени – 36,1% и при третьей степени – 30,2% (р=0,3). В группе 70-75 лет при первой степени –35%,  при второй степени коморбидности – 27,5% и 21%, соответственно, при третьей (р=0,6). В группе больных старше 75 лет при анализе не получено достоверно значимых статистических величин (рис.30).

Рисунок 31. Общая  оценка 10-летней выживаемости пожилых больных РМЖ с учетом коморбидности, рассчитанная с помощью www. eprognosis. org

Показатели предполагаемой  10-летней выживаемости, полученные с помощью веб-калькулятора www. eprognosis. org, распределились следующим образом: в группе 65-70 лет при первой степени коморбидности – 37%, при второй – 30% и 26% при третьей степени коморбидности. В группе 70-75лет – 34%,28% и 21% соответственно. В группе старше 75лет – 32%,27% и 18%. Полученный результат коррелировал с нашими данными,  т. к. разница между оцениваемой и реальной продолжительностью жизни составила не более 10%(р<0,5), что позволяет рекомендовать использование данного веб-калькулятора для оценки ожидаемой продолжительности жизни при принятии решения о тактике лечения.

Заключение

Риск развития РМЖ у пожилых женщин почти в 10 раз выше, чем в других возрастных группах.  Пожилые женщины не только более склонны к развитию рака молочной железы, чем молодые, но и имеют более высокий риск смерти (Chris E. Holmes; Hyman B. Muss, 2003).

При анализе собственных данных, пожилые больные составили 31,4%, среди всех больных пролеченных в НИИ онкологии с 2000 по 2013гг., в то время как в странах Европы и Северной Америки, этот показатель достигает до 46%, (Hyman B. Muss, Balducci L., и соавт.,  2013).

Среди всех включенных в исследование пожилых пациентов преимущественно встречались местно-распространенные стадии заболевания (II стадия заболевания – у 45,4%, III стадия - у 19.4%), что говорит  о недостатках внедрения повсеместной ранней диагностики (скрининга) и отсутствия должной онкологической настороженности у врачей первичного звена и как результат, неполное клиническое и инструментальное (маммография, УЗИ, биопсия и т. д.) обследование пожилых больных.

Абсолютное большинство случаев РМЖ в пожилом возрасте составили гормоночувствительные опухоли - 81,9%, что коррелирует с международными данными о более благоприятном течении заболевания в пожилом возрасте (Muss H. B., и соавт., 2010).

Отмечается высокая 5-летняя общая выживаемость при Люминальном-А РМЖ вне зависимости от вида гормонотерапии. Группа больных получивших препарат из группы ингибиторов ароматазы не уступают группе получивших Тамоксифен - 90% и 91,2%, соответственно. Полученные данные подтверждаются в исследовании Hughes K. S. и соавт., 2010г, где также получена высокая выживаемость больных получивших Тамоксифен -98 % и ингибиторы ароматазы 96 %.

По международным данным Люминальный В подтип встречается до 20% всех случаев РМЖ (Wirapati и соавт., 2008) и отличается более агрессивным течением (Sotiriou Puztai и соавт., 2009), что подтвердилось и в нашем исследовании. Количество больных РМЖ с Люминальным В подтипом составило 26,5% от общего числа, из них 3,8% составили Люминальный В HER2/neu сверхэкпрессирующий подтип. Добавление к лечению химиотерапии при Люминальном В подтипе, достоверно улучшает результаты выживаемости, так 5-летняя общая выживаемость достигла 82,1%, а 10-летняя 40% (р=0.05). Также нами получено преимущество назначения антрациклинсодержащих схем над безантрациклиновыми при оценке 5-летней общей выживаемости - 85% против 75,2% (р=0.05). При сравнении схем адьювантного лечения лучшая общая выживаемость оказалась в группе получающих комбинированное (ПХТ+ГТ) лечение: 5-летняя - 86,2%, 10-летняя - 64,1%. В случае терапии только Тамоксифеном общая выживаемость составила 78,9% и 51%, соответственно. При назначении ингибиторов ароматазы - 48,9%, и 23,6% соответственно (р=0.01).

В анализ исследования также вошло 22 (3,8%) больных с Люминальным В HER2/neu сверхэкспрессирующим РМЖ. Средняя продолжительность жизни оказалась выше в группе с сочетанной химиотерапией  с Трастузумабом (6,4 года) в сравнении с только одной химиотерапией (5,3 года). Средняя продолжительность жизни при данном подтипе не превысила 6 лет, что указывает на агрессивность данного подтипа.

В группу HER2/neu сверхэкспрессирующих опухолей вошли 21(3,7%) больная, 4 больным было проведено только хирургическое лечение, что как и в других биологических типах в первую очередь связано с выраженной сопутствующей патологией.  Средняя продолжительность оказалась  выше в группе получивших таргетную терапию с химиотерапией - 5,6 лет против только химиотерапии - 5,1 год (p>0.05). Как и при Люминальным В HER2/neu (+) подтипе, общая выживаемость не превысила 10 летний порог и составила 5,3 года.