«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» Специальность: 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 3 )

Для определения тактики лечения и оценки выживаемости необходимо проводить гериатрическую оценку таких больных. Пожилые пациенты отличаются по уровню повседневной жизни (ADLS): передвижение в пределах квартиры, принятие ванны, одевание, прием пищи, туалет. Они также отличаются по уровню инструментальной активности повседневной жизни (IADLs), такой как использование транспорта, походы в магазин, самостоятельное обращение к врачу, приготовление пищи [122].

         Также очень важен вопрос о сопутствующей патологии. Врачу необходимо очень тщательно обследовать пациента на предмет сопутствующих заболеваний, помимо онкологического. Заслуживает особого внимания вопрос о питании пожилых людей. Если у молодых потеря веса некритична, то у пожилых это прямым образом влияет на потерю мышечной массы, что может привести к потере жизненно важных функций и ухудшению выживаемости [42,68].

Ясное сознание также является важным фактором, так как пожилые люди могут плохо понимать суть проводимого или же планируемого лечения. Кроме этого, само лечение может повлиять на психический статус у таких больных.

         Количество сопутствующих заболеваний с возрастом существенно увеличивается. 70-й летний пациент имеет в среднем 2-3 сопутствующих заболевания. И это имеет большое значение, так как гипертоническая болезнь, ХОБЛ, диабет и другие заболевания могут сами по себе значительно сократить продолжительность жизни.

В возрасте 80-ти лет число сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни, достигает в среднем пяти по сравнению с пациентами в возрасте 50 лет, имеющими только одно и два заболевания.

Физическое состояние остается главным фактором, влияющим на продолжительность жизни. В исследовании Walter L. C. (2001) было проанализировано 4516 больных в возрасте 70-ти лет на основе самостоятельного анализа больными своего здоровья и физических функций. Анализировались такие вещи, как способность самостоятельно купаться, ходить в магазин,  пройти несколько улиц, толкать или тянуть тот или иной объект. Те, кто сообщили о невысоких физических функциях своего организма, как правило, прожили не больше 2х лет, в то время как у пожилых с высокими результатами была выявлена относительно низкая частота смерти. Таким образом, специалист должен оценить не только наличие сопутствующих заболеваний, но и физический статус пациента.

В оценке состояния пожилого больного не последнюю роль играют лабораторные анализы, например, низкий уровень интерлейкина -6 и Д-димеров могут говорить о наличии физических отклонений и высоком риске смерти. К сожалению, все эти тесты не дают нам точных данных, на которые мы можем положиться.

       В настоящий момент группа ученных под руководством  Arti Hurria ведут работу над созданием удобного самостоятельного гериатрического инструмента, который занимал бы не больше 30 минут времени. Это важный инструмент для определения наиболее уязвимых к лечению пациентов [70].

С учетом крайне низкого процента врачей-гериатров, способных дать правильную оценку состояния пожилого больного, необходимость в таком инструменте весьма высока. Существующая программа анализа данных SEER оценивает предполагаемую причину смерти у больных раком молочной железы в возрасте 70лет или старше, анализирует весь спектр рака молочной железы: рак in situ, пациентов без поражения лимфоузлов, с поражением лимфоузлов, а также метастатическую форму РМЖ. И среди всех этих случаев большинство женщин умирает от сопутствующих заболеваний, таких как ХОБЛ, сахарный диабет, инсульт или сердечно-сосудистых заболеваний [85,102].

Поэтому столь важно оценивать не только стадию и физическую функцию, но и сопутствующие заболевания у пожилых, больных РМЖ [105].

Одним из методов исследования является определение так называемых молекулярных маркеров старения, которые могут предсказать миелосупрессию или другие проблемы.

       Выполнение комплексной гериатрической оценки (CGA) и определение сопутствующих заболеваний может обеспечить врачей-клиницистов инструментом  для оценки прогноза выживаемости.

1.4.Оценка продолжительности жизни больных РМЖ старше 65 лет

По данным австралийского линейного исследования женского здоровья [110], порог инвалидности достигался в среднем к 79 годам, однако разброс по этому показателю составил от 45 до 88 лет и зависел от базового физического состояния и физической активности. Это позволило сделать вывод о том, что зависимость ухудшения физического состояния от возраста не является линейной, как считалось ранее. С возрастом ухудшение состояния ускоряется. Тем не менее, скорость ухудшения  зависит от базового физического состояния, а не от физической активности.

Текущие рекомендации NCCN включают в себя использование гериатрических инструментов оценки в отношении плана лечения для всех онкологических больных в возрасте 70 лет и старше [112,114]. Но на данный момент нет стандартных рутинных инструментов гериатрической оценки, предпочтительных для принятия решения о лечении больных этой категории. Общее состояние пациента не является адекватной оценкой.

Зачастую в большинстве стран, где существует развитая гериатрическая практика, в этих целях используется комплексная гериатрическая оценка состояния здоровья (CGA), основные элементы которой представлены в таблице 1 [115].

Таблица 1: Основные компоненты гериатрической оценки (CGA)

Основные компоненты гериатрической оценки, рекомендованные для всех больных РМЖ старше 65 лет
Параметры	Ключевые элементы
Функции	Самостоятельное выполнение повседневной деятельности (ADLs), использование инструментов в повседневной жизни (IADLs), передвижение в пределах квартиры, принятие ванны, одевание, прием пищи, туалет
Сопутствующие заболевания	Количество и тяжесть сопутствующих заболеваний
Социально-экономические	Социальная поддержка, сиделки, доступность транспортировки
Гериатрические синдромы	Делирий, деменция, депрессия, снижение зрения, слуха, остеопороз,  прекращение  ухода за собой и грубость, недостаточность веса, нарушение походки
Одновременное назначение нескольких лекарственных средств	Количество препаратов, лекарственное взаимодействие
Питание	Вес, режим питания, снижение веса

Как только определится цель лечения, следует произвести гериатрическую оценку пациента, по результатам которой можно будет назначать то или иное лечение. В настоящее время такую оценку можно получить с помощью веб-калькуляторов, доступных на www. eprognosis. org и других [97].

Эти калькуляторы неидеальны, но в сочетании с данными, полученными при расчете, и сопоставление их с клинической и функциональной информацией можно добиться формулирования показаний для того или иного метода лечения.

       Для больных РМЖ предположительная выживаемость и предполагаемая польза от системного лечения  также может быть оценена с помощью калькулятора www. , где помимо возраста, стадии, биологических характеристик опухоли применяется оценка коморбидности согласно индексу Charlson, предложенному  профессором Mary Charlson для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г.,  и его модификация 1994года. Такая информация может оказать большую помощь,  так как для большинства пожилых больных РМЖ вероятность смерти от сопутствующих заболеваний выше, чем от рака молочной железы[57,58].

Также широко используются такие методы оценки, как Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), шкала Карнофского. Хотя эти методы и коррелируют со смертностью от рака, они  являются неполными методами оценки функциональных нарушений у пожилых [125].

В то же время CGA оценивает функциональное состояние, сопутствующие заболевания, полипрагмазию, когнитивную функцию, социальную поддержку, питание пациента, т. е. все ключевые области, связанные с качеством жизни и возрастом [69].

       CGA позволяет выявить проблемы, которые могут быть решены или преодолены для улучшения качества жизни и снижения риска смертности у пожилых больных. К сожалению, CGA является трудоемким процессом, длительным по времени, который в сочетании с отсутствием доступных врачей-гериатров делает его довольно непрактичным в рутинном применении.

         Международное общество гериатрической онкологии и Национальная сеть онкологов США рекомендует использование CGA в оценке тактики лечения пожилых пациентов с РМЖ.

1.5.  Выбор лечения РМЖ (у пожилых больных)

1.5.1 Лечение люминального А подтипа РМЖ

Среди больных 65 лет и старше большинство опухолей характеризуется положительной экспрессией стероидных гормонов рецепторов (ЕR+) и HER2/neu негативным (HER2/neu-) статусом. То есть опухоли люминального А подтипа. Этот подтип РМЖ отличается благоприятным клиническим течением и исходом по сравнению с трижды негативным раком молочной железы.

Так, люминальный А подтип характеризуется более поздним возрастом возникновения, высокой степенью дифференцировки, низким пролиферативным индексом Ki67, относительно благоприятным прогнозом в сравнении с гормоноотрицательными опухолями, и, как вследствие, низкой чувствительностью к адъювантной химиотерапии, поэтому основными методами лечения является хирургический метод, гормонотерапия с лучевой терапией или без[31,32,56].

Различные исследования среди больных старше 70 лет с гормоночувствительными  опухолями показали, что Тамоксифен снижает ежегодный риск рецидива рака молочной железы примерно в 2 раза и ежегодную вероятность смерти от рака молочной железы на 37% вне зависимости от состояния лимфоузлов [46].

Из 304 исследованных больных, 145 получили только гормонотерапию Тамоксифеном, а 159  больных – Тамоксифен и лучевую терапию.  В этой популяции лучшие результаты наблюдались у 133 больных с люминальным А подтипом опухоли. Частота рецидивов составила 8% среди тех больных, которые получали только Тамоксифен и 4,6% – в группе  Тамоксифен в сочетании с лучевой терапией. Также получены данные, что лечение наиболее результативно у больных в возрасте старше 60 лет (n=103):частота рецидивов при лечении только Тамоксифеном – 4,3%,  а  Тамоксифен плюс лучевая терапия – 6,0% [80].