«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» Специальность: 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 9 )

Рисунок 15. Показалетней безметастатической выживаемости пожилых больных РМЖ в зависимости от биологического подтипа опухоли, р=0,003

Несмотря на высокую частоту выявления метастазов в группе люминального А и люминального В HER2/neu отрицательного подтипов РМЖ, общая безметастатическая выживаемость была лучше именно в этих группах (рис.15).

Рисунок 16. Показалетней безрецидивной выживаемости у пожилых больных РМЖ в зависимости от биологического подтипа опухоли, p=0.003

При анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от биологического подтипа, как и при общей выживаемости, отмечаются схожие тенденции (рис.16).

3.2.Хирургическое лечение

У всех включенных в исследование больных обязательным этапом лечения был хирургический. Хирургическое вмешательство со стандартной лимфодиссекцией, с биопсией сигнального лимфоузла или же без вмешательства в подмышечную область. Объем операции  решался в каждом случае индивидуально,  исходя не только от стадии и соотношения размера опухоли и молочной железы, но и сопутствующей патологии, возраста пациента. Мастэктомия являлась операцией выбора у 390 (67,5%) больных, органосохраняющая операция выполнена у 154 (26,6%), вмешательства на молочной железе без выполнения лимфодиссекции у 40 (5,8%) больных (таблица 7). 

Таблица 7. Объем оперативного вмешательства у пожилых больных в зависимости от биологического подтипа

Люм - А	ЛюмВ (Her-)	ЛюмВ (Her+)	Erb2 сверхэксп.	Трижды негативный	Всего
Мастэктомия	179	101	13	17	59	369 (63,9%)
Органосохраняющая операция	79	16	7	2	10	114 (19,7%)
Резекция	10	2	0	0	3	15 (2,6%)
Ампутация	11	3	0	1	4	19 (3,2%)
Мастэктомия с биопсией сигнального лимфоузла	14	4	1	1	1	20 (3,6%)
Органосохраняющая операция с биопсией сигнального лимфоузла	27	5	2	0	6	40 (6,9%)

В большинстве случаев операции дополнялись системной терапией. У 481 (83%) больных операции сопровождалась аксиллярной лимфодиссекцией, из них гистологически доказанные пораженные лимфоузлы выявлены у 304 (63,2%) больных. При этом только у 61 пациентки из 273(47,3%) операций с клинически N0 статусом лимфоузлов выполнено оперативное вмешательство с биопсией сигнального лимфоузла, а у 34 (5,8%) больных операция проведена без лимфодиссекции (рис. 17).

Рисунок 17. Распределение пожилых больных РМЖ по объему хирургического вмешательства

Выбор оперативного лечения был основан на стадии, размере опухоли относительно молочной железы, общего функционального статуса и желания пациентки.

Таблица 8. Частота встречаемости рецидива в зависимости от выбора оперативного вмешательства и биологического подтипа.

ЛА Рец	Всего	ЛВ- Рец	Всего опер	ЛВ+ Рец	Всего	Her2 Рец	Всего опер	000 Рец	Всего опер	Всего (17)
МЭ	3	179	2	101	1	13	2	17	3	59	11
ОС	3	79	1	16	0	7	0	2	0	10	4
АМП	0	11	1	3	0	0	0	1	0	4	1
ОС+ БСЛУ	1	27	0	5	0	1	0	0	0	6	1

У 17 больных имелись местные рецидивы.  Столь малое число рецидивов среди больных >65 лет обусловлено достаточной для радикального вмешательства шириной краев резекции, которые в среднем составляли 1,5-2 см и менее агрессивном течении заболевания. В ходе операции после удаления опухоли визуально определялись края резекции. При ширине резекции меньше 1-го см производилось дополнительное иссечение тканей молочной железы. При непальпируемых опухолях для облегчения интраоперационной локализации опухоли на предоперационном этапе устанавливался металлический проводник в центр опухолевого узла или очага микрокальцинатов. В 12 случаях при отсутствии клинических признаков поражения и по данным УЗИ и маммографии при патоморфологическом исследовании было выявлено поражение подмышечных лимфатических узлов.

Рисунок 18. Показалетней общей выживаемости пожилых больных РМЖ в зависимости от выбранного оперативного пособия, p=0,04

Несмотря на общую благоприятную тенденцию выживаемости, при анализе 10-летней общей выживаемости в группе больных с оперативными вмешательствами без лимфодиссекции отмечаются низкие показатели – 10,2% в сравнении с группой радикальных вмешательств – 45,4% при мастэктомии и 43,2% при органосохраняющих операциях (р=0,04). При оценке возможности выполнения сигнальной биопсии в этой группе больных были получены следующие результаты: 5-летняя общая выживаемость в группе с сигнальной биопсией не уступает вмешательствам с обычной лимфодиссекцией – 83,8% и 82,3% соответственно, 10-летняя общая выживаемость – 43,2% и 41,3% соответственно. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что в пожилом возрасте операциями выбора являются радикальные вмешательства, такие как мастэктомия и органосохраняющие операции с или без биопсии сигнального лимфоузла. (рис.18).

Рисунок 19. Показалетней безрецидивной выживаемости пожилых больных РМЖ в зависимости от объема операции, p=0,04

На рис.19 общая безрецидивная выживаемость подтверждает тезис о пользе радикального подхода к выбору оперативного вмешательства у пожилых больных, т. к., несомненно, влияет на выживаемость, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 78,7% в сравнении с 69,3% без лучевой терапии, 10-летняя – 38,9% и 28,7% соответственно (p=0,04).

       Учитывая, что при III стадии РМЖ операцией выбора во всех случаях являлась мастэктомия, в 107 из 112 случаев нами проведен анализ общей выживаемости хирургического вмешательства при I-II стадиях.

Рисунок  20.  Показалетней выживаемости РМЖ в зависимости от хирургического вмешательства при I-II стадии РМЖ, р=0,05

При анализе 5-летняя выживаемость после выполнения мастэктомии составила 82,3%, органосохраняющей операции – 86,7%, операции без выполнения лимфодиссекции – 87,2%, но в тоже время показалетней выживаемости лучше в группе радикальных операций с выполнением лимфодиссекции – 54,2% в группе мастэктомии и 63,2%  в группе органосохраняющих операций (рис.19). Полученные результаты показывают, что в пожилом возрасте критерии выбора оперативного пособия не должны отличаться от таких при более молодом возрасте.

Таблица 9. Соотношение выбора хирургического вмешательства и биологического подтипа

Люм - А	ЛюмВ (HER2-)	ЛюмВ (HER2+)	Erb2 сверхэксп.	Трижды негативный	Всего
МЭ	179	101	13	17	59	369
ОС	79	16	7	2	10	114
РЕЗ	10	2	0	0	3	15
АМП	11	3	0	1	4	19
МЭ+БСЛУ	14	4	1	1	1	21
ОС+БСЛУ	27	5	2	0	6	40

При анализе хирургических вмешательств 178 (30,8%) операций выполнены с аксиллярной лимфодиссекцией при клинически N0. Что можно принять за избыточный объем операции, т. к. анализ общей и безрецидивной выживаемости оказывает статистически незначимое влияние на выживаемость, однако отрицательно влияет на качество жизни и количестве послеоперационных осложнений. Выбор операции без выполнения лимфодиссекции или же отказ от биопсии сигнального лимфоузла при клинически непораженных лимфоузлах должен быть тактически обоснованным. Оперативное вмешательство с сохранением ткани молочной железы или же с гистологически подтвержденным опухолевым поражением аксиллярных лимфоузлов должно дополняться лучевым воздействием на ткани молочной железы и подмышечную область, т. к. это напрямую влияет на безрецидивную выживаемость.