Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 10 )

Таблица 3. Распределение больных по подгруппам в зависимости от времени между дебютом тяжелого острого панкреатита (ТОП) и началом интенсивной терапии (ИТ).

Номер группы	Номер подгруппы	Время от дебюта ТОП до начала ИТ, часы	Количество больных
1	1	1 - 24	6
2	24 - 48	16
3	48 - 65	11
2	1	1 - 24	8
2	24 - 48	14
3	48 - 70	12

Проводился сравнительный анализ частоты развития ОРДС, выраженности некротических изменений вподжелудочной железе, сроков пребывания больных в отделении реаниматологии, летальности, а также частоты случаев необходимого применения ИВЛ, при этом использовали общепринятые показания к ИВЛ (табл. 4). Проводился анализ, направленный на выявление зависимости частоты возникновения и тяжести ОРДС, осложняющего течение ТОП, от сроков начала интенсивной терапии, сроков проведения экстракорпоральной детоксикации, тяжести ОП при поступлении в отделение реаниматологии.

Таблица 4. Клинические и лабораторно-инструментальные показания к началу проведения ИВЛ.

Клинические	Лабораторно-инструментальные
- апноэ, брадипноэ (менее 8 в минуту); - тахипноэ (более 35 в минуту); -гипоксическое угнетение сознания; -поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых» легких; - избыточная работа дыхания, истощение основных и вспомогательных «дыхательных» мышц; - прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова.	- прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии; - снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. (менее 65 мм рт. ст. при ингаляции кислорода с потоком более 5 л/минуту); - снижение SаО2 менее 90% (менее 92% при ингаляции кислорода с потоком более 5 л/минуту); - увеличение РаСО2более 55 мм рт. ст.;

2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования

Больным проводили всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. В работе выполнен анализ лабораторных показателей при поступлении больных в отделение реаниматологии, до и после проведения операций экстракорпоральной детоксикации. Ежедневно оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС) артериальнойкрови, индекс оксигенации (ИО), клинический и биохимический анализы крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, общий белок, альбумин, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза(АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), электролиты, исследовали уровень панкреатических ферментов (панкреатическая ?-амилаза, липаза) в сыворотке крови и эксфузированной плазме. У части больных выполнялись лабораторные исследования молекул средней массы (МСМ) крови до и после плазмафереза. Общеклинические исследования крови производили на автоматических гематологических анализаторах ADVIA 60 (BayerDiagnostics, США-Германия) иSysmex KX-21N (Roche Diagnostics, Швейцария). Определение биохимических показателей крови выполнено на биохимических лабораторных аппаратах БиАн (Техномедика, Россия) и Stat Fax 1904+ (Awareness Technology, США). Исследования кислотно-основного и газового составов крови производили на анализаторе RAPIDLab 348EX (Siemens, Германия). Уровень МСМ определяли скрининговым методом с расчетом индекса распределения (ИР). Измерение производили на спектрофотометре СФ-46 (ЛОМО, Россия) в ультрафиолетовом свете при длине волны 254 нм. ИР рассчитывали как частное от деления показателей оптической плотности на 280 нм к аналогичному показателю при 254 нм.

Для оценки выраженности некротических изменений в поджелудочной железе выполнялась спиральная компьютерная томография (КТ) рентгеновским компьютерным томографом HiSpeedCTSystem (General Electric, США). Для улучшения визуализации очагов некроза в поджелудочной железе и уточнения границ между пораженным органом и инфильтрированной парапанкреатической клетчаткой, КТ проводили с болюсным внутривенным контрастированием препаратами «Ультравист 370» (Shering, Германия) и «Омнипак 350» (Nycomed, Швейцария). При этом контрастные препараты вводились из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного.

С целью определения ИВСВЛ выполняли спиральную компьютерную томографию органов грудной клеткирентгеновским компьютерным томографом HiSpeedCTSystem (General Electric, США). При этом исследование проводилось со специфичной для легочной ткани шириной радиологической плотности 1500 единиц Хаунсфилда (Hounsfieldunits, HU) и уровнем -600HU. Удельную плотность воздуха (-1000HU) принимали за 0 г/мл, а внесосудистую воду легких (0HU) за 1 г/мл. Выполняли расчет средней рентгенологической плотности ткани в заданных границах аэрации:

               1 – (HUмакс. + HUмин.) / 2 / 1000.

Данный подход позволил оценить относительный объем тканевой рентгенологической плотности с известной степенью приближения:

ИОТ= (VА? 0,25) + (VСА? 0,7) + (VНА? 1,0),

ГдеИОТ - расчетный индекс объема ткани (мл/кг);

VА - объем аэрированных участков (мл/кг);

VСА - объем слабо аэрированных участков (мл/кг);

VНА - объем неаэрированных участков (мл/кг).

ИОТ, рассчитанный подобным образом, по данным ряда исследований, коррелирует с ИВСВЛ, измеренным методом термодилюции [KuzkovV. V.,2010, ,2012, ,2013].

2.3. Характеристика операций экстракорпоральной детоксикации

Плазмаферез проводили с удалением от 40 до 50% расчётного объема циркулирующей плазмы. ОЦП рассчитывали по формуле [ и соавт., 2005]:

ОЦП=k х mx (1-Ht),

где  Ht – гематокрит, ед.;

m – масса тела, кг;

k – коэффициент, равный для мужчин 0,075, для женщин 0,067.

Детоксикацию выполняли в режиме прерывисто-поточного гравитационного плазмафереза аппаратом центрифужного типа PCS-2 (Haemonetics, США).Замещение проводили в изоволемическом режиме кристаллоидами, коллоидными растворами гидроксиэтилкрахмала,5% раствором альбумина в соотношении 1:1:1. У больных с исходно низким содержанием общего белка (менее 65 г/л) и/или альбумина (менее 35 г/л) долю раствора альбумина от общего объема плазмозамещения увеличивали до 50%, что позволило в процессе лечения избежать развития клинически значимой гипоальбуминемии.

Общий объем плазмозамещения вводили поэтапно по отношению к элимнации плазмы. Непосредственно перед плазмаферезом выполняли инфузию кристаллоидных растворов с целью предупреждения развития гипотензивной реакции во время первичного забора крови, а также для улучшения ее реологических свойств, обеспечения циркуляции крови в экстракорпоральном контуре. При появлении склонности гемодинамических показателей к гипотензии в период проведения плазмафереза введение коллоидных растворов начинали непосредственно во время удаления плазмы. Во всех остальных случаях коллоиды вводили в конце операции, после завершения элиминации плазмы больного, одновременно с введением растворов альбумина. Такая техника плазмозамещения позволила добиться высокой степени безопасности пациента с минимальным количеством побочных реакций и осложнений плазмафереза со стороны, прежде всего, сердечно-сосудистой системы, а также, одновременно, достаточно высокой концентрации эндогенных токсинов в удаленной плазме.

Для обеспечения сосудистого доступа использовались двухпросветные катетеры CU-25122-F (Arrow, США) и TD1120 (Fresenius, Германия), установленные в подключичную или во внутреннюю яремную вены. Применение для экстракорпоральной детоксикации центральных венозных катетеров, обеспечивающих забор крови из верхней полой вены, позволяло удалять активированные панкреатические ферменты из сосудистого русла на пути их распространения из интерстиция поджелудочной железы через грудной лимфатический проток, препятствуя попаданию факторов панкреатической аутоагресии в микроциркуляторную систему легких (рис. 3). Антикоагуляцию проводили 4% раствором цитрата натрия, который вводился в экстракорпоральный контур в виде постоянной инфузии в соотношении 1:16 к объему циркулирующей в контуре крови.

               

               

1 – интерстиций пораженной поджелудочной железы;

2 – сердце;

3 – путь поступления панкреатических ферментов в системный кровоток через грудной лимфатический проток;

4 – положение центрального венозного катетера;

5 – подключичные вены;

6 – внутренние яремные вены;

7 – верхняя полая вена;

8 –путь удаления эндотоксинов через центральный венозный катетер.

Рис. 3. Путь элиминации эндотоксинов из сосудистого русла.

2.4. Статистическая обработка результатов исследований

Данные, полученные в результате исследования, представлены как медиана и интерквартильный размах (25-ый и 75-ый процентили). Учитывая небольшое число наблюдений в группах, для проверки статистических гипотез использовали непараметрические критерии (Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни).Для оценки качественных различий между выборками использовали точный критерий Фишера. За критический  уровень  статистической значимости принимали вероятность безошибочного прогноза, равную 95% (p=0,05). Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием программы статистического анализа BioStat 2009, AnalystSoftInc.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОЫАНИЙ

3.1. Оценка детоксикационной эффективности плазмафереза

Исследование уровней панкреатических ферментов в крови больных основной группы до и непосредственно после проведения операции экстракорпоральной детоксикации показало снижение панкреатической ?-амилазы в среднем на 38,2%, липазы – на 36,4%. Динамика данных показателей ферментативной фазы ТОП в группах имела значимые различия (рис. 4, рис 5).