Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 4 )

К неферментативным компонентам антиоксидантной системы относятся жирорастворимые витамины А и Е, провитамин А бета-каротин, а также водорастворимый витамин С и глутатион. Находящийся в клеточных мембранах витамин Е способен прерывать развитие процессов перекисного окисления липидов, а также препятствовать внутриклеточной сигнализации, реагируюшей на развертывание этих процессов [Modzelewski B.,2005; ,2012]. При остром панкреатите на фоне активации процессов ПОЛ наиболее ранними изменениями со сто­роны антиоксидантной системы является снижение уровня глутатио­на и других сульфгидрильных групп [,2004; ,2013].

Немаловажную роль в комплексе патогенетических механизмов острого панкреатита играет оксид азота (NO), который является метаболитом  L-аргинина. Образование оксида азота происходит в эндотелиоцитах и макрофагах, а его высвобождение в кровеносное русло является результатом воздействия медиаторов воспаления и эндогенных токсинов.  При развитии острого панкреатита панкреатический калликреин попадает в кровоток и превращает кининоген в девятипептидный брадикинин, который активирует L-аргинин-оксид-азотный ме­ханизм в эндотелиальных клетках сосудов путем стимулирования переноса L-аргинина и высвобождения оксида азота. Оксид азота обеспечи­вает мощный вазодилатационный эффект релаксирующего фактора, продуцируемого эндотелием [Eibl G. et al.,2000; ,2012]. Следствием этого является стойкая вазоплегия, нарушение системной гемодинамики, редукция регионарного кровотока. Результатом воздействия оксида азота при остром панкреатите является усиление оксидантного стресса не только в тканях поджелудочной железы, но и всего организма [ .et al.,2010; ,2012; ,2013].

В развитии ТОП немалое значение придается нарушениям системы гемостаза. Так, одним из патогенетических звеньев заболевания является активация гемокоагуляции и фибринолиза, ведущая к возникновению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и выраженным нарушениям микроциркуляции. Развитию ДВС-синдрома способствует тяжелая эндотоксемия, эндотелиоз, агрегация тромбоцитов и тканевой тромбопластин, который выделяется при повреждении тканей [,2007; ,2011; и соавт.,2012; ,2013].

Итак, согласно современным представлениям о патогенезе острого панкреатита, первичным в цепи патогенетических механизмов является ферментное повреждение мембраны ацинарной клетки, как результат воздействия этиологических факторов. Следствием нарушения барьерной функции клеточных мембран является приток ионов кальция в панкреациты и активация трипсиногена продуктами деструкции клетки. Недостаточность ингибирующих систем ацинарной клетки является причиной активации ряда проферментов, выбросу в кровоток многочисленных медиаторов воспаления, запуску «оксидативного стресса». Дальнейшее развитие и манифестация заболевания связаны с комплексом морфофункциональных и патобиохимических процессов, таких как липолиз, протеолиз, воспаление с выраженными нарушениями микроциркуляции крови и лимфы. Все эти патогенетические механизмы приводят к тяжелой эндогенной интоксикации, развивающейся уже в первой -  ферментативной фазе заболевания.

1.2. Эндогенная интоксикация при тяжелом остром панкреатите

Большинство современных авторов сходятся во мнении, что основным звеном патогенеза ТОП является эндогенная интоксикация (ЭИ), которая формируется на начальных стадиях заболевания и определяет тяжесть патологических изменений в организме больного ТОП, обуславливая высокую летальность [,2007; и соавт.,2010; Schneider L. et al.,2010; Li H. Еt al.,2010; и соавт.,2011].

Эндогенной интоксикацией современные исследователи называют поступление во внутреннюю среду организма и сохранение в ней избытка веществ, образующихся в самом организме в результате системных расстройств метаболизма и нарушения инактивации продуктов обмена естественными детоксикационными системами на фоне активности процессов воспаления, некробиоза, гипоксии [ и соавт.,2007; и соавт.,2012; ,2012]. Таким образом, ЭИ является сложным многокомпонентным процессом, который обусловлен патологической активностью многочисленных эндогенных продуктов [. и соавт.,2001; ,2009; , ,2012].

В современной литературе дается множество определений ЭИ, заслуживающих внимания. Так, ряд отечественных авторов, опираясь на материалы Международного симпозиума в Санкт-Петербурге (1994 г.) рассматривают ЭИ, как клинический синдром с проявлением определенных симптомов, возникающий при патологических состояниях неоднородных по этиологии и обуславливающий накопление в тканях и биологических жидкостях организма продуктов патологического обмена, деструкции клеточных и тканевых структур, разрушения белковых молекул [,2000; ,2004; и соавт.,2010]. Зарубежные исследователи описывает ЭИ, как многофакторный типовой патологический процесс, являющийся ответной структурно-функциональной реакцией организма на эндо - и экзотоксическую агрессию [Bank S. et al.,2002; Peng G. L., Zhang X. Y.,2007; Ronco C. et al.,2010]. и соавторы определяют ЭИ как проявление нарушения системных «информационных»  связей в организме больного под влиянием определенных триггерных факторов [ и соавт.,2000; 2002].

Патогенетические механизмы развития ЭИ можно разделить на следующие основные компоненты: токсемию, тканевую гипоксию и функциональную недостаточность собственных систем детоксикации организма. Именно эти три звена патогенеза ЭИ определяют тяжесть состояния больного и выраженность клинических проявлений синдрома [,2000; и соавт.,2002; , ,2006].

Современные авторы выделяют пять механизмов формирования токсемии при ТОП: продукционный, резорбционный, ретенционный, реперфузионный и инфекционный [,2004; , ,2012].

Продукционная токсемия  определяется факторами агрессии, типичными для повреждения поджелудочной железы, именно этот компонент ЭИ во многом определяет выраженность патогенетических изменений в ферментативной фазе, то есть в первую неделю от начала заболевания. Сверхсильное воздействие на ацинарные клетки повреждающего агента независимо от его природы вызывает деструкцию и, как следствие, несостоятельность их биологических мембран, что приводит не только к нарушению внутриклеточного гомеостаза и разрушению структур клетки, но и поступление в интерстициальное пространство и в кровеносное русло высокотоксичных продуктов нарушения метаболизма. Кроме этого, реакцией на повреждение является выброс в системный кровоток компонентов ряда регуляторных систем организма, которые в этих условиях также становятся факторами ЭИ.  Наибольшими токсическими свойствами среди них обладают активированные протеолитические и липолитические ферменты, медиаторы воспаления, продукты активации системы свертывания крови и фибринолиза, калликреин-кининовой системы, а также цитокины, простагландины, белки острой фазы, биогенные амины, продукты перекисного окисления липидов [ и соавт.,2009; , ,2010; Sweeney K. J.,2003; и соавт,2012].

Среди продуктов калликреин-кининовой системы наиболее важная патогенетическая роль принадлежит брадикининам, которые обладают выраженными вазодилатационными свойствами, повышают проницаемость капиллярных сосудов, инициируют перемещение лейкоцитов в интерстициальное пространство. Кроме прочего, брадикинины способны вызывать клинически выраженные болевые ощущения и соавт.,2003; и соавт.,2004].

В ответ на избыточное поступление в системный кровоток брадикининов, гистамина, серотонина, простагландинов, то есть веществ, обладающих выраженными вазодилатационными свойствами, происходит компенсаторное выделение адреналина и норадреналина. Но в этих условиях эндогенные вазоконстрикторы не способны обеспечить необходимый сосудистый тонус. Нарушение вазомоторики приводит к повышению проницаемости капилляров, миграции форменных элементов в экстравазальное пространство, экссудации плазменных белков и жидкой части плазмы, вследствие чего происходит снижение реологических свойств крови. Все эти процессы приводят к тяжелым расстройствам микроциркуляции, которые, в свою очередь, являются причиной тканевой гипоксии, нарушения метаболизма в тканях и соавт.,2004; Beckingham I. J., Bornman P. C.,2001; Uomo G. еt аl.,2010].

Попадая в системный кровоток, эндогенные токсины приводят к нарушению процессов окислительногофосфорилирования, усугубляют тканевую гипоксию. В результате происходит резкое снижение энергетических ресурсов клетки, уменьшение содержания АТФ, креатинфосфата, АДФ, а также угнетение дыхательной и фосфорилирующей активности митохондрий. Все перечисленные патологические процессы неизбежно приводят к анаэробной трансформации гликолиза, который становится причиной избыточного распада тканевых белков, дезаминирования и переаминирования кислот [ и соавт.,2002; Schneider L. et al.,2010].

В период общих воспалительных явлений при ТОП продукционная ЭИ дополняется резорбцией продуктов распада поврежденных тканей. Таким образом, к продукционной токсемии добавляется резорбционная. Выраженность резорбционной ЭИ может меняться в зависимости от темпов расплавления и секвестрации очагов некроза в паренхиме железы и парапанкреатической клетчатке [Cажин В. П.,2004; и соавт.,2004; и соавт.,2011]. Ретенционная токсемия возникает вследствие нарушения процессов дезинтоксикации в результате несостоятельности органов и систем, отвечающих за иммобилизацию, биотрансформацию и элиминацию эндотоксичеких веществ (печень, почки, легкие, РЭС) [ и соавт.,2010; ,2012; и соавт.,2013]. Поступление в кровеносное русло патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности - микробных токсинов и факторов патогенности приводит к секвестрации и расплавлению очагов деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в условиях гнойно-гнилостной инфекции, при инфицировании экссудатов серозных полостей, кист поджелудочной железы. Именно эти процессы обуславливают возникновение инфекционной токсемии [ и соавт.,2003; , 2006; He F. Q. et al.,2008; Mole D. J.еt al.,2011].

В результате гибели микроорганизмов происходит высвобождение экзо - и эндотоксинов. Исследования химической структуры токсинов микроорганизмов кишечного происхождения показали, что некоторые участки их молекул идентичны структурам субъединиц гормонов, ферментов и нейромедиаторовмакроорганизма. Это позволяет считать микробные токсины антиметаболитами, и именно эта особенность дает возможность им активно участвовать в обменных процессах организма, что увеличивает их собственную патогенность [Tsui N. C.et al.,2009].