Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 8 )

       Таким образом, при накоплении значительного клинического материала была доказана недостаточная эффективность гемосорбции при ее избыточной агрессивности [, ,2012]. Это обстоятельство послужило причиной возрастания значения мембранных и аферезных методов детоксикации, в том числе в составе комплексного лечения ТОП.

       В ряде работ, выполненных под руководством , показана эффективность сорбционной технологии с применением полуселективного сорбента «Овосорб» для купирования эндогенной интоксикации в ферментативной фазе ТОП при использовании в качестве альтернативы плазмафереза [ и соавт.,2001; и соавт.,2012]. Гемосорбция с использованием неселективных сорбентов в настоящее время сохранила свое значение прежде всего для лечения острых экзогенных интоксикаций.

       Плазмосорбция имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с гемосорбцией, заключающихся в меньшей вязкости плазмы по сравнению с кровью, проходящей через перфузионный контур. Это обстоятельство способствует более эффективному удалению токсических веществ с меньшей молекулярной массой при помощи сорбента. При этом виде детоксикации исключается агрессивное воздействие сорбента на клетки крови. Кроме того, метод плазмосорбции, в отличие от плазмафереза, не уменьшает концентрацию альбумина в плазме и, следовательно, не требует введения растворов альбумина и донорской плазмы с целью плазмозамещения. Однако, кроме очевидных преимуществ, у плазмосорбции есть и существенные недостатки, связанные прежде всего с тем, что при ее использовании не происходит деплазмирования или сорбционной обработки форменных элементов крови, возвращаемых в системный кровоток [ и соавт.,2003;,2008].  Кроме того, детоксикационные возможности плазмосорбции гораздо меньше, чем плазмафереза, так как все токсичные вещества при сорбции плазмы удаляются не более, чем на 50%. А, следовательно, в половинной концентрации они вводятся обратно в кровь больного [ и соавт.,2005]. Таким образом, плазмосорбция уступает плазмаферезу и гемосорбции по эффективности детоксикации.

       В настоящее время широкое распространение в клинической практике для лечения ТОП получили такие перспективные фильтрационные методы экстракорпоральной детоксикации, как гемофильтрация и гемодиафильтрация[, ,2006; и соавт.,2011; ,2012;GongD. еtal.,2010]. Эти методы эфферентной терапии основаны на применении высокопроницаемых искусственных мембран, моделирующих выделительную функцию почки. Механизм детоксикации при использовании гемофильтрации заключается в конвекционном переносе токсических веществ через пористую мембрану под действием гидравлического давления. Гемодиафильтрация сочетает конвекционный и диффузионный механизмы массопереноса токсинов средней и низкой молекулярной массы [,2007; ,2013;OdaS. etal.,2002; KellumJ. A. еtal.,2003].Наибольшая популярность среди фильтрационных методов при лечении ТОП принадлежит продленной вено-венозной гемофильтрации, которая обеспечивает наибольший клиренс молекул средней массы [ и соавт.,2005; ,2010; Hong-LiJiangetal.,2005; MiaoC. M. etal.,2008].

       Важное значение для эффективного применения гемофильтрации имеет доза ультрафильтрации (или объем замещения), в соответствии с которой выделяют:

- низкообъемнуюгемофильтрацию с дозой ультрафильтрации до 35 мл/кг/час;

- среднеобъемную, от 35 до 50 мл/кг/час;

- высокообъемную, от 50 до 100 мл/кг/час;

-сверхвысокообъемную, свыше 100 мл/кг/час [BellomoR. еtal.,2000].

       Для лечения больных ТОП наиболее часто применяют среднеобъемную («почечная» доза гемофильтрации) и высокообъемную («септическая» доза) [ и соавт.,2012;PupelisG. etal.,2001].

       Ряд современных исследований показывают эффективность гемофильтрации при развитии ПОН и определяют следующие показаниядля применения продленнойгемофильтрации в комплексном лечении больных ТОП: нестабильная гемодинамика в сочетании с гипергидратацией, острый респираторный дистресс-синдром, токсическая нефропатия, сопровождающаяся выраженными электролитными нарушениями [ и соавт.,2008; и соавт., 2014;YekebasE. F. etal.,2002;Hong-LiJiangetal.,2005].При своевременном применении гемофильтрация способствует эффективному выведению медиаторов воспаления, уменьшает выраженность эндогенной интоксикации, улучшает микроциркуляцию, газообмен, коррегирует электролитные и метаболические расстройства, тем самым способствует регрессированию клинической картинысиндрома системной воспалительной реакции (ССВР) и ПОН [ и соавт.,2013; и соавт.,2014;GongD. еtal.,2010;WadaК. etal.,2010]. По данным ряда авторов, применение гемофильтрации на ранних стадияхразвития заболевания отчетливо улучшает исходы лечения больных ТОП. Превентивное использование гемофильтрации является профилактикой развития полиорганной дисфункции и гнойно-септических осложнений. Кроме того, установлено, что при раннем применении гемофильтрация способствует купированию развития деструктивных процессов в поджелудочной железе [ и соавт.,2008; и соавт.,2012; GongD. еtal.,2010].

       Несмотря на большое разнообразие эффективных методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции, в большинстве клиник для лечения больных ТОП наиболее распространенным остается плазмаферез (ПА) [ и соавт.,2002; и соавт.,2005; ,2009;ZhangG. etal,2008; DesideriF., VanVlierbergheH.,2011]. Первым плазмаферез осуществил  J. Abel в 1914 году в экспериментах на животных. А для лечения острого панкреатита впервые ПА с успехом применил японский клиницист H. Yamauchi в 1985 году. В конце 80-х годов в нашей стране был применен обменный ПА (плазмообмен) для лечения панкреатогенного шока и перитонита [,2009]. Зарубежные авторы основными показаниями к применению ПА для лечения больных ТОП считают такие лабораторные признаки ферментной токсемии, как высокое содержание в крови триглицеридов, липазы и амилазы[RoutyJ. P. еtal.,2000; ZhangG. etal.,2008; DesideriF., VanVlierbergheH.,2011].

       В зависимости от объема плазмоэксфузии выделяют низкообъемный, до 25% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и среднеобъемный, 25-50% ОЦП, плазмаферез. Удаление более 50% ОЦП с замещением растворами альбумина и свежезамороженнойплазмой принято называть плазмообменом или высокообъемным плазмаферезом [ и соавт., 2008; , ,2011].

       Механизм лечебного действия ПА состоит из трех основных компонентов:

1)Собственно детоксикационный эффект, возникающий в результате удаления из системного кровотока эндогенных токсинов и их метаболитов. При этом основное значение имеет не только количество элиминированного токсического вещества, а разблокирование рецепторных систем клеток крови и восстановление функциональной активности транспортных белков плазмы, прежде всего альбумина. Именно эти процессы, происходящие вследствие резкого снижения концентрации эндогенных токсинов лежат в основедетоксикации.

2)Улучшение микроциркуляции, являющееся следствием оптимизации реологических свойств крови. Этот эффект обусловлен элиминацией липопротеидов, крупномолекулярных белков и других веществ, увеличивающих вязкость крови.

3)Иммунокоррекция, являющаяся следствием не только удаления из системного кровотока циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител и иммуноглобулинов, но и активацией определенных звеньев гуморального и клеточного иммунитета [ и соавт.,2003; ,2005; ,2007; и соавт.,2011;ReevesH. M., WintersJ. L.,2013].

       Необходимо отметить, что применение ПА в ферментативной фазе ТОП имеет достаточно существенное преимущество перед использованием гемофильтрациии и гемодиафильтрации в этот период заболевания. Спектр веществ, элиминируемых с помощью продлённых фильтрационных методов детоксикации, в большинстве случаев ограничивается веществами низкой и средней молекулярной массы [ и соавт.,2005; и соавт.,2013;GongD. еtal.,2010], тогда как ферменты поджелудочной железы, являясь наиболее значимыми факторами эндогенной токсемии на ранних стадиях ТОП, обладают значительно большей массой. Так, молекулярная масса липазы составляет 48 кДа, эластазы – 28 кДа, трипсина – 24 кДа, фософолипазыA2– около 15 кДа [ и соавт.,2014]. Использование плазмафереза позволяет эффективно удалять из внутренней среды организма такие высокомолекулярные факторы агрессии, какактивированные панкреатические энзимы [,2009; и соавт., 2012; ZhangG. etal,2008;DesideriF., VanVlierbergheH.,2011].

Но, несмотря на доказанную эффективность ПА, мнения исследователей по поводу тактики применения этого метода расходятся. Так, одни авторы считают, что показанием к применению ПА должна являться недостаточная эффективность традиционной инфузионной детоксикационной терапии, что сопровождается прогрессированием клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации [, 2004; и соавт.,2005; и соавт.,2011].  Другие же специалисты полагают целесообразным раннее превентивное использование ПА у всех больных ТОП в ферментативной фазе [,2009; и соавт.,2013; и соавт.,2012; ZhangG. etal,2008]. Помимо показаний и сроков применения ПА, до сих пор до конца не решенным остается вопрос, касающийся объема плазмозамещения. По данным современных авторов, наиболее часто применяемым в составе комплексного лечения ТОП является высокообъемный вариант ПА, то есть плазмообмен [ и соавт.,2005;ReevesH. M., WintersJ. L.,2013]. При этом, надо отметить, что недостаточное внимание в современной литературе уделяется другим вариантам ПА. Несмотря на это, по данным некоторых авторов, эффективными при лечении больных ТОП являются среднеобъемный вариант ПА [,2009; и соавт.,2013;DesideriF., VanVlierbergheH.,2011]. Кроме того, нужно отметить, что потенциально плазмообмен, по сравнению с плазмаферезом, способен приводить к большему количеству побочных реакций и осложнений у больных в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, сопровождающихся неустойчивой компенсацией и/или декомпенсацией основных гомеостатических функций организма.

1.5. Заключение

Приведенный анализ литературы свидетельствует о том, что эндогенная интоксикация является основным звеном патогенеза тяжелого острого панкреатита. При ЭИ, сопровождающей ТОП, происходит поступление во внутреннюю среду организма и сохранение в ней избытка веществ в результате системных расстройств метаболизма и нарушения инактивации продуктов обмена естественными детоксикационными системами в сочетании с выбросом продуктов воспаления, некробиоза, гипоксии. ЭИ является сложным многокомпонентным процессом, который обусловлен патологической активностью многочисленных эндогенных продуктов. Однако, в раннем периоде развития ТОП наиболее патогенетически значимым компонентом ЭИ является ферментная токсемия – результат попадания в системный кровоток активированных панкреатических ферментов. Именно панкреатогеннаяферментемия является основной причиной нарушения гомеостатических функций организма в начале заболевания. Ферментная токсемия определяет тяжесть патогенетических изменений в организме в ранние сроки развития заболевания, поэтому удаление из системного кровотока панкреатических энзимов позволяет снизить риск развития органных дисфункций, в составе которых ОРДС является одним из наиболее ранних и опасных патологических состояний.