Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 6 )

       Кроме того, некоторые исследования показывают важное значение дренажно-детоксикационной функции лимфатической системы в поддержании гомеостаза [ и соавт.,2001; и соавт.,2010].

       Именно декомпенсация нарушений физиологических систем детоксикации в условиях их напряженного функционирования в ферментативной фазе ТОП определяет тяжесть и, в ряде случаев, необратимость системных дисфункций [ и соавт.,2010; и соавт.,2013].

       Таким образом, ЭИ у больных ТОП развивается в результате попадания в системный кровоток панкреатических ферментов, токсических пептидов, биогенных аминов, других продуктов ферментной аутоагрессии, а также вследствие избыточной активации калликреин-кининовой, плазминовой и тромбиновой систем крови. Развитие ЭИ является характерным для данного заболевания только на первых этапах, а при дальнейшем прогрессировании приобретает универсальные черты, соответствующие основному звену патогенеза ЭИ - системной гипоксии, сопровождающейся сложными метаболическими нарушениями, последствием которых становится вторичный некробиоз тканей. Появление высоких концентраций биологически активных веществ в системном кровотоке и в тканях, сопровождающее развитее ЭИ на ранних этапах развития ТОП, на фоне выраженного угнетения физиологических систем детоксикации ведет к неминуемому повреждению всех жизненноважных органов и систем. Одним из наиболее ранних и тяжелых состояний, осложняющих течение ТОП, является острый респираторный дистресс-синдром.

1.3. Острый респираторный дистресс-синдром при тяжелом остром панкреатите

В патогенезе экстраабдоминальных осложнений острого панкреатита особую роль играет повреждение легочной ткани. На ранних этапах развития заболевания следствием патологических процессов в поджелудочной железе является несостоятельность биологических барьеров, в результате чего происходит попадание активированных  панкреатических ферментов в системный кровоток. Факторы панкреатической агрессии поступают во внутреннюю среду организма двумя путями: через портальную систему и грудной лимфатический проток. Таким образом, одним из первых биологических «фильтров» на пути липо - и протеолитических ферментов, а также вторичных факторов аутоагрессии, является микроциркуляторное русло легких [ и соавт.,2009; и соавт., 2013]. Именно по этой причине наиболее ранним клиническим проявлением панкреатогеннойферментемии является легочная дисфункция, которая возникает у 30-35% больных тяжелым острым панкреатитом и проявляется своеобразными патофизиологическими и клиническими признаками, комплекс которых в современной литературе носит название: острое повреждение легких (ОПЛ) или острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) [, ,2006; Lewandowski K., Lewandowski M.,2006]. Впервые данный синдром выделил D. G. Ashbaugh с соавт., которые в 1967 году на основании анализа клинической картины 12 больных с признаками острой дыхательной недостаточности описали синдром, сходный с респираторным дистресс-синдромом(РДС)новорожденных, который был назван респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) [Ashbaugh D. G.,1967]. Впоследствии было доказано, что развитие РДС у новорожденных может быть связано с теми же причинами, что и у взрослых, в результате было принято название «острый респираторный дистресс-синдром».  В 1988 году J. Murray предложил расширенное определение ОРДС и собственную шкалу тяжести повреждения легких [Murray J. F.,1988], которая широко используется в настоящее время [Ferguson N. D. еt al.,2005; , ,2006, Monahan L. J.,2013].

Проявлениями ОРДС принято считать  прогрессирующую гипоксемию, внутрилегочное шунтирование крови, двустороннюю инфильтрацию легочных полей на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, быстрое снижение податливости легочной ткани, легочную гипертензию при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности [ и соавт.,2011; CortesI. et al.,2012]. По мере изучения причин развития и патогенеза острого респираторного дистресс-синдрома возникла концепция, согласно которой под ним стали понимать крайнее проявление более широкого процесса, именуемого острым повреждением легких. ОПЛ является проявлением диффузного повреждения эндотелия легочных капилляров под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. Развитие тяжелой острой воспалительной реакции и нарушение целостности аэрогематического барьера имеют решающее значение в его патогенезе. Таким образом, ОРДС является проявлением общего реактивного воспаления, которое, согласно современным представлениям, является основой патогенеза полиорганной несостоятельности [Flores C. Et al.,2010; и соавт.,2012; Barratt S. еt al., 2013].

На Американо-Европейской согласительной конференции в 1992 году был сформулирован подход к ОРДС как к форме и, до определенной степени, стадии острого паренхиматозного повреждения легких. А в 1994 году [BernardJ. R.,1994] на подобной конференции были определены критерии диагностики ОПЛ и ОРДС:

- острое начало;

- двусторонняя инфильтрация на фронтальной рентгенограмме легких;

- нарушение оксигенации крови в легких: РаO2/FiO2 меньше 300 мм рт. ст. для ОПЛ, меньше 200 мм рт. ст. для ОРДС;

- давление заклинивания легочных капилляров <18 мм рт. ст. [PatronitiN. еtal., 2005; , ,2006].

       Более современную классификацию ОРДС, учитывающую новые возможности диагностики и результаты морфологических исследований, предложили и . Согласно данной классификации выделяют три стадии ОРДС:

- острое повреждение легких, признаками которого являются повышение физиологических значений содержания внесосудистой жидкости в легких, снижение индекса оксигенации менее 300, возрастание индекса проницаемости капилляров легких, возрастание легочного шунтирования до 10-15%, отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности;

- прогрессирующая дыхательная недостаточность, характеризующаяся выраженной одышкой, гипоксией с гипокапнией, индексом оксигенации менее 200, легочным шунтом 20-40%, рентгенологически диффузными

двусторонними инфильтратами в легких;

- финальная (терминальная) стадия, сопровождающаяся полиорганной недостаточностью, комой, легочным шунтом 50-60%, метаболическим ацидозом (рН<7,15-7,0), ригидностью легких, нарушением гемодинамики, легочной и генерализованной инфекцией. Данная стадия сопровождается высокой летальностью, достигающей 40-60% [, ,2007; и соавт.,2010].

       Несмотря на прогресс последних десятилетий в области изучения патологических механизмов развития и совершенствование интенсивной терапии ОРДС, по данным современных авторов, не наблюдается существенного снижения летальности больных с ОРДС [RubenfeldG. D., HerridgeM. S.,2007;ZambonM., VincentJ. L., 2009; ,2013]. В течение последних лет смертность больных с ОРДС продолжает составлять от 40 до 50 % [EricsonS. E. еtal.,2009]. Аналогичный показатель для пациентов с ОРДС, по мнению отечественных исследователей, варьирует от 22 до 75 % [, ,2006; ,2013]. При этом необходимо учитывать, что ОПЛ развивается при острой хирургической и соматической патологии в среднем у 15,4±3,6% больных, а ОРДС – у 11,7±4,7% пациентов [Kallet R. Н.,2004; ZambonM., VincentJ. L.,2009].

       Согласно современным представлениям, существуют следующие основные звенья патогенеза ОРДС: активация выработки медиаторов агрессии, ведущая к патологическим изменениям ферментных систем организма; повреждение легочного интерстиция; нарушения реологических свойств и микроциркуляции крови, в результате которых происходит дисбаланс жидкостных секторов малого круга кровообращения и отек легочной ткани. Кроме того, важное значение в развитии ОРДС придается повреждению сурфактантной системы легких [ и соавт.,2009; FrancA. J., ThompsonB. T.,2010; и соавт.,2012; BarrattS. еtal.,2013].

       Причиной развития ОРДС у больных острым панкреатитом является одномоментное повреждающие воздействие факторов эндогенной интоксикации, сопровождающееся первичным поражением сосудов микроциркуляторного русла малого круга кровообращения. В результате воздействия эндогенных токсинов инициируются развернутые неспецифические диссеминирующие реакции, которые приводят к нарушению легочной микроциркуляции, увеличению легочного сосудистого сопротивления, развитию легочной гипертензии, повреждению структур аэрогематического барьера, снижению площади диффузионной поверхности, и, как следствие, к нарушению дыхательной и недыхательной функций легких [PelosiP. еtal.,2003; и соавт.,2009;Paulmy М. etal.,2009; и соавт.,2011].

       Острое повреждение легких начинается с поражения альвеолярной мембраны вследствие нарушения микроциркуляции. Первым поражается эндотелиальный слой легочных капилляров. Эндогенные токсины, в числе которых липо - и протеолитические ферменты, медиаторы воспаления, цитокины, продукты деградации фибрина, задерживаются в эндотелии капилляров микроциркуляторного русла легких, что сопровождается его повреждением. Впоследствии патологический процесс распространяется на интерстициальную ткань легких. В результате повышения проницаемости капилляров происходит секвестрация тромбоцитов и лейкоцитов, что усугубляет деструктивные процессы в эндотелиальном слое и в интерстиции.  Повреждение интерстиция приводит к его отеку, затем происходит сокращение эластина с последующим фиброзированием легочной ткани [PatelS. еtal.,2004; и соавт.,2011;SheardS. еtal.,2012]. Интерстициальный отек способствует повреждению  легочногосурфактанта и нарушает функции макрофагов. В свою очередь, выделяемые макрофагами фактор некроза опухолей (TNF-?), интерлейкины и интерфероны также являются причиной повреждения эндотелиального слоя аэрогематического барьера[ и соавт.,2001;SteinbergK. Еtal.,2006;RanieriV. M. еtal.,2012]. Посредством механизма обратной связи фактор некроза опухолей стимулирует выделение нейтрофилами свободных радикалов и протеолитических ферментов, в том числе фосфолипазы А2, которая играет важную роль в патогенезе острого легочного повреждения. Существует две формы этого фермента: тип 1, продуцируемый поджелудочной железой, и тип 2, являющийся медиатором ответа острой фазы. Данный энзим путем воздействия на нейтрофилы и клетки эндотелия способствует высвобождению  эйкозаноидов, фактора активации тромбоцитов, которые совместно с лейкотриенами приводят к бронхоконстрикции, легочной гипертензии, повышению сосудистой проницаемости [ и соавт.,2009; и соавт.,2013].