Предупреждениеострого респираторного дистресс-синдрома при тяжелом остром панкреатите (стр. 9 )

Значительные трудности лечения ОРДС при ТОП, связанные с многокомпонентностью функциональных и структурных нарушений, сохраняющимся высоким уровнем летальности, а также высокой стоимостью необходимой терапии, придают особое значение предупреждению непрямого повреждения легких на ранних этапах развития заболевания.

В настоящее время в составе комплексного лечения больных в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита с успехом применяются разнообразные методы экстракорпоральной детоксикации, среди которых наиболее эффективными и распространенными являются плазмаферез и продленная вено-венозная гемофильтрация. Однако, именно применение плазмаферезапозволяет удалять из кровеносного русла крупномолекулярные токсины, в том числе активированные ферменты поджелудочной железы.

Мы считаем актуальным проведение исследования, направленного на определение эффективности применения плазмафереза в составе комплексной интенсивной терапии ТОП в качестве патогенетически обоснованного метода профилактики развития ОРДС в ферментативной фазе заболевания.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Этиологические факторы тяжелого острого панкреатита и общая характеристика больных

       

В исследование включены 67 больных в возрасте от 21 до 75 лет, медиана возраста составила 46 лет, в том числе 32 женщины (48%) и 35 мужчин (52%) (табл. 1), лечившихся в отделениях реаниматологии ГВКГ им. в период 2011-2015 гг. с диагнозом «тяжелый острый панкреатит».

  Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет	Мужчины	Женщины	Всего
21 - 35	7	4	11
36 - 55	18	15	33
56 - 75	10	13	23
Всего	35	32	67

Причины, приведшие к возникновению острого панкреатита, были разнообразными (рис.1). Так, в 28 наблюдениях (41,8%) этиологическим фактором развития ТОП послужило нарушение оттока панкреатического секрета и развитие внутрипротоковой гипертензии вследствие поражения внепеченочных желчных протоков на фоне желчнокаменной болезни. В 25 случаях (37,3%) причиной ТОП явилось употребление алкоголя и его суррогатов. Повреждение большого дуоденального сосочка при папиллосфинктеротомии и ретроградной холангиопанкреатографии, травма поджелудочной железы при оперативных вмешательствах привели к развитию ТОП у 7 больных (10,4%). Воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки (дуоденит, папиллит), а также новообразования в области большого дуоденального сосочка стали причиной ТОП в 5 наблюдениях (7,5%).  У 2 больных (3%) не удалось установить этиологию развития острого панкреатита.

Рис.1. Этиологические факторы развития тяжелого острого панкреатита.

Диагноз «тяжелый острый панкреатит»устанавливался по совокупности клинико-лабораторных данных, ультразвукового исследования (УЗИ),компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, результатов диагностической лапароскопии. Тяжестьсостояния больных при поступлении в отделения реаниматологии оценивалась по шкале APACHE II, тяжесть полиорганных дисфункций – по шкале SOFA, тяжесть заболевания –по шкалеGlasgow, степень тяжести ОРДС – по шкале Murray. Для оценки выраженности некротических изменений в поджелудочной железе выполнялась спиральная компьютерная томография, рассчитывался КТ-индекс Balthazar. КТ выполнялась в конце ферментативной фазы ТОП – на 4-6 сутки от начала заболевания.

       Динамика тяжести состояния больных оценивалась ежесуточно, а также до и непосредственно после проведения операций экстракорпоральной детоксикации, пошкаламGlasgow, SOFA, Murray. Круглосуточно осуществлялся мониторинг функций жизненно важных органов и систем: осуществляли инвазивное и неинвазивное измерение артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации кислорода (SаО2), при проведении статистического анализа учитывался худший показатель за истекшие сутки.

ОРДС устанавливался по совокупности клинико-лабораторных данных и рентгенологического исследования органов грудной полости.

Для своевременной диагностики непрямого повреждения легких использовали критерии определения ранней стадии ОРДС, разработанные в НИИ общей реаниматологии им. РАМН [, ,2006;2007], и подразумевающие наличие фактора риска развития ОРДС, то есть развитие ТОП, а также:

Острое начало. Отек легких: индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) более 7 мл/кг. Гипоксемия: индекс оксигенации менее 300 мм рт. ст. Отсутствие признаков недостаточности левого желудочка (клинические или инструментальные данные).

Для определения ИВСВЛ выполняли спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки. Показаниями для КТ считали появление признаков острой дыхательной недостаточности на фоне течения основного заболевания. Такими признаками являлись: возникновение одышки, тахи - или брадипноэ, снижениеиндекса оксигенации менее 300 мм рт. ст., а такжеSаО2 ниже 90% на фоне дыхания атмосферным воздухом.

При проведении больным искусственной вентиляции легких (ИВЛ) учитывались значения необходимого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), статического комплайнса легких.

Для исключения кардиогенного отека легких больным выполняли эхокардиографическое исследование. Критерием отсутствия левожелудочковой недостаточности считали фракцию выброса левого желудочка более 40%.

Критериями включения больных ТОП в исследование были:

признаки тяжелого течения острого панкреатита (3 и более баллов по шкале Glasgow); раннее начало интенсивной терапии – не позднее третьих суток от манифестации заболевания (рис. 2); наличие лабораторных признаков гиперферментемии – повышение уровней панкреатической альфа-амилазы и липазы более чем в 3 раза от верхнего референтного ограничения.

                       

Рис. 2. Распределение больных тяжелым острым панкреатитом в зависимости от времени поступления в отделения реаниматологии.

Критерием исключения пациентов из исследования считали:

признаки ОРДС на момент поступления в отделение реаниматологии; нестабильная гемодинамика (снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст., не устраняющееся с помощью инфузионной терапии).

Всем больным проводилась комплексная интенсивная терапия: инфузионная, антибактериальная, антисекреторная, профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта, парентеральное питание и/или нутритивная поддержка питательными смесями через назоинтестинальный зонд, профилактика тромбоэмболических осложнений, эпидуральная анальгезия.

В ходе проспективного исследования были сформированы две группы больных: в 1 группу вошли 33 больных, которым проводили плазмаферез в ранние сроки от начала заболевания. Больным данной группы экстракорпоральную детоксикацию начинали в течение трех суток от дебюта заболевания. Медиана времени от начала заболевания до проведения плазмафереза составила 34 часа. В общей сложности было проведено 117 операций плазмафереза, в среднем 4,0 (2,0-5,0) каждому больному, интервал между операциями составлял 24 ч. Объём плазмозамещения составил в среднем 47,5% (40-50%).Операции экстракорпоральной детоксикации выполняли при устойчивых показателях гемодинамики (среднее АД выше 70 мм рт. ст.), отсутствии признаков гиповолемии (ЦВД выше 5 см водн. ст.) или после их устранения путем проведения инфузионной терапии.

Во 2 группу (группа сравнения) вошли 34 больных, которым в качестве мероприятий детоксикации проводили инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами (соотношение 4:1) в объёме не менее 40 мл/кг со стимуляцией фуросемидом и поддержанием темпа диуреза на уровне1,5-2 мл/кг/час под контролем ЦВД, целевой уровень которого составил 6-10 см водн. ст. Средний объем инфузии за сутки составил 3100 мл, диурез – 2550 мл. Длительности заболевания на момент поступления больных в отделения реаниматологии составила в среднем 30 часов и статистически не различалась между группами.

Сравнительный анализ важнейших клинико-лабораторных данных у больных 1 и 2 групп показал, что наиболее значимые показатели в исследуемых группах, а также тяжесть состояния и тяжесть заболевания больных,  достоверно не различаются (табл. 2).

Таблица 2. Исходные клинико-лабораторные показатели в группах больных.

Параметры	Единицы измерения	Все больные (n=67)	1 группа (n=33)	2 группа (n=34)
Возраст	годы	46(21-75)	47(21-75)	46(23-75)
APACHE II	баллы	11 (6-21)	11 (6-19)	11 (6-21)
SOFA	баллы	5 (3-9)	5 (4-9)	5 (3-9)
Glasgow	баллы	5 (3-8)	5 (3-7)	5 (3-8)
Панкреатическая ?-амилаза	Е/л	1682(335-2675)	1724(346-2675)	1668(335-2244)
Липаза	Е/л	472(163-602)	480(166-602)	467,5(163-585)
ЛИИ	1,9 (0,5-2,5)	1,9 (0,6-2,3)	1,9(0,5-2,5)
АсАт	Е/л	120(33-438)	122 (37-402)	118,5(33-438)
АлАТ	Е/л	102(30-332)	104(35-304)	99,5(30-332)
Общий билирубин	мкмоль/л	67,2(16,1-548,4)	65,6(16,1-548,4)	68,0(17,6-491,2)
ЛДГ	Е/л	617 (294-1018)	632 (320-982)	610 (294-1018)
Мочевина	ммоль/л	7,7 (4,2-18,6)	7,8 (4,2-16,6)	7,6 (5,7-18,6)
Креатинин	мкмоль/л	95 (73-218)	93 (73-218)	97 (78-194)
Глюкоза	ммоль/л	12,7(6,2-17,4)	12,5(6,4-16,6)	13,1(6,2-17,4)
Лейкоциты	х109/л	15,4 (7,8-18,4)	15,5 (8,9-17,7)	15,2(7,8-18,4)
Гематокрит		0,48(0,43-0,54)	0,47(0,45-0,50)	0,49(0,43-0,54)
Индекс оксигенации		358(302-484)	364(302-484)	352(304-479)

Больных в каждой из групп распределили на подгруппы в зависимости от времени, прошедшего между появлением первых клинических и/или лабораторных признаков острого панкреатита и поступлением в отделение реаниматологии, то есть началом интенсивной терапии (табл.3).